Bestrahlung von Außen: Teletherapie
Autor: Gesche Tallen, Zuletzt geändert: 06.11.2019 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e211347
Inhaltsverzeichnis
Die Teletherapie ist die häufigste Bestrahlungsform bei der Behandlung von krebskranken Kindern und Jugendlichen. Sie kommt bei nahezu allen Krebserkrankungen, für die eine Indikation zur Strahlentherapie besteht, zum Einsatz (siehe Kapitel „Bei welchen Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter ist eine Strahlentherapie angezeigt?“) [TIM2018a].
Die Teletherapie ist eine Form der Strahlenbehandlung, bei der die Strahlen gezielt und in einer so genannten „3-D-konformalen“ Mehrfelderbestrahlung von außen durch die Haut (perkutan) in den Körper des Patienten eindringen (die Vorsilbe „tele-“ ist griechisch und bedeutet „fern“). Dabei liegt der Patient auf einer Liege unter dem Bestrahlungsgerät. Bei der Teletherapie erfolgt die Bestrahlung in der Regel über mehrere Wochen an den Wochentagen. Die Wochenenden bleiben meist bestrahlungsfrei.
Teletherapie - Techniken
Die Bestrahlung von außen, die Teletherapie, erfolgt durch Linearbeschleuniger. Das Gerät befindet sich meist in einem Abstand von etwa einem Meter zum Patienten.
Techniken der Teletherapie, die derzeit bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen zum Einsatz kommen sind:
- 3-D-konformale Therapie
- Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
- Bildgesteuerte Radiotherapie (IGRT)
- Bewegungsbestrahlung (Rotationsbestrahlung)
- Stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgie, GammknifeTM, CyberknifeTM)
Wichtig zu wissen: Neben der Standardtechnik der Teletherapie, der 3-D-konformalen Therapie, existieren mittlerweile zahlreiche technische Weiterentwicklungen, die oft miteinander kombiniert werden mit dem Ziel, die Strahlendosis im Tumor unter Schonung von gesundem Nachbargewebe zu steigern.
3-D-konformale Therapie
Die 3-D (dreidimensionale)-konformale Therapie gilt derzeit als der Standard der Teletherapie. Die Planung dieser Strahlenbehandlung erfolgt individuell und basierend auf Informationen über den Tumor, seiner Größe und Form sowie seiner Nähe zu Risikoorganen. Diese Informationen werden mittels Computertomographie zur Berechnung der Strahlendosis und der Bestrahlungsfelder gewonnen.
Gerät zur Computertomographie © Mit freundlicher Genehmigung der MHH, Klinik für Strahlentherapie und Spezielle Onkologie
Bei der Durchführung der 3-D-konformalen Strahlenbehandlung sorgen spezielle Lenk-Apparate (so genannte Kollimationssysteme) und an den Patienten angepasste Abschirmvorrichtungen dafür, dass die im Linearbeschleuniger erzeugten Strahlen dreidimensional, das heißt aus verschiedenen Einstrahlrichtungen gezielt in der Tumorregion ankommen (so genannte konformale Mehrfelderbestrahlung). So ist es möglich, sehr hohe Strahlendosen durch die Haut (perkutan) in tief und weniger tief gelegenen Tumoren zu konzentrieren, ohne dabei gesunde, dem Tumor benachbarte, Organe oder die Hautoberfläche mit einer hohen Strahlendosis zu belasten.
Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Bei dieser Form der Teletherapie werden die Bestrahlungsfelder wie bei der 3-D-konformalen Mehrfelderbestrahlung in ihrer Form an die des Tumors angepasst. Zusätzlich erfolgt jedoch eine weitere Aufteilung jedes einzelnen Strahlenfeldes in kleine Segmente, die dann wiederum mit unterschiedlichen Dosierungen bestrahlt werden können.
Mittels IMRT es möglich, die Strahlendosis im Tumor ganz individuell zu applizieren und gleichzeitig gesundes, strahlenempfindliches Nachbargewebe noch besser zu schonen. Die Planung einer IMRT ist allerdings weitaus aufwendiger als bei der Standard-Mehrfelderbestrahlung.
Bildgesteuerte Radiotherapie (Image Guided Radiotherapy - IGRT)
Diese Methode sieht vor, dass das Bestrahlungsteam die Lage des Tumors unmittelbar vor und auch während der Strahlentherapie mit bildgebenden Verfahren überwacht. Die erzeugten Bilder werden direkt für die korrekte Einstellung des Linearbeschleunigers genutzt, so dass mögliche Größen- und/oder Lageänderungen des Tumors, die seit der letzten bildgebenden Diagnostik erfolgt sind, unmittelbar einberechnet werden, und die Bestrahlung so präzise wie möglich sein können.
Wichtig zu wissen: Im Rahmen wissenschaftlicher Studien werden derzeit die Vorteile und Risiken einer Kombination von IMRT und IGRT untersucht.
Ziel dieser Studien ist es, die IMRT-Technik weiter zu verfeinern, um sie dann während der Strahlenbehandlung mit einer kontinuierlichen Bildsteuerung (beispielsweise mit kontinuierlichen Computertomographie-Aufnahmen) so überwachen zu können, dass selbst beispielsweise atmungsbedingte Tumorbewegungen registriert und unmittelbar an den Bestrahlungsplan angepasst werden (dynamisch adaptierte Radiotherapietechnik - DART/ART).
Bewegungsbestrahlung (Rotationsbestrahlung)
Bei dieser Bestrahlungsmethode ist die Strahlenquelle mobil: Während der Bestrahlung fährt sie einen Bogen oder rotiert um den Patienten. Dadurch wird eine Änderung des Einstrahlwinkels erreicht und der Tumor ist kontinuierlich Strahlen ausgesetzt, die sich in ihm kreuzen, während das gesunde Nachbargewebe (Haut) jeweils immer nur für kurze Zeit mitbestrahlt wird.
Stereotaktische Bestrahlung (fraktionierte stereotaktische Radiotherapie, Radiochirurgie: Gammaknife TM, Cyberknife TM)
Der Begriff Stereotaxie beschreibt in der Strahlentherapie eine minimal invasive Behandlungsmethode, die mittels computerassistierter und bildgesteuerter Zielführungssysteme die Lage kleiner (etwa 0.5 – 4 cm durchmessender), klar begrenzter und tief im Körperinneren gelegener Tumoren, während der Bestrahlung stetig überwacht. Auf diese Weise kommen die Strahlen gebündelt aus vielen unterschiedlichen Richtungen im Tumor an, wo sie sich kreuzen und ihre hohe Energie zusammentrifft. Dadurch entsteht eine hohe Strahlendosis im Tumor selbst, während wenige Millimeter neben dem Strahlengang nur eine deutlich geringere Dosis ankommt. So wird eine hoch-präzise Bestrahlung dieser Tumoren unter maximaler Schonung von gesundem Nachbargewebe möglich (Hochpräzisionsstrahlentherapie).
Die stereotaktische Strahlentherapie gilt bereits seit langem als eine erfolgreiche Technik bei der Behandlung von Krebserkrankungen, insbesondere von Gehirnmetastasen und anderen kleinen, klar begrenzten Tumoren im tiefen Körperinneren [GUC2014a]. Auch dann, wenn eine operative Tumorentfernung nicht möglich ist, weil ein zu großes Risiko besteht, durch eine Operation lebenswichtige Strukturen zu verletzen, kommt die stereotaktische Strahlentherapie zum Einsatz [LOS2008] [JUN2015a].
Basierend auf der Anzahl der Therapiesitzungen unterscheidet man in der Strahlentherapie folgende Methoden der Stereotaxie:
- Radiochirurgie
- fraktionierte stereotaktische Radiotherapie.
Radiochirurgie
Die Radiochirurgie erfolgt in der Regel „einzeitig“. Das bedeutet, dass die gesamte geplante Strahlendosis auf einmal beziehungsweise in einer Sitzung verabreicht wird. Diese Technik kommt insbesondere bei der Behandlung von Gehirnmetastasen sowie inoperablen oder auch kleinen, gut abgegrenzten Tumoren im Gehirn zum Einsatz.
Als Strahlenquelle bei der Radiotherapie dienen in der Regel Linearbeschleuniger (s.o.), wie das „CyberknifeTM“. Hierbei handelt es sich um einen an der US-amerikanischen Universität Stanford entwickeltes, robotergestütztes Bestrahlungsgerät, das den Tumor auch bei Patientenbewegungen stetig ortet und die Strahlenabgabe automatisch angleicht, so dass kein Nachbargewebe „getroffen“ wird.
Der Vorläufer des Cyberknifes ist das Gammaknife. Hier wird mittels einer radioaktiven Gamma-Strahlung eine hohe Dosis sehr genau in den Tumor verabreicht. Das Gammaknife ist kein Linearbeschleuniger, sondern ein präzise arbeitender Strahl (Knife bedeutet „Messer“).
Fraktionierte stereotaktiasche Radiotherapie
Unter fraktionierter Strahlentherapie versteht man deren Gabe in mehreren Portionen/ Sitzungen (siehe Kapitel „Strahlenwirkung“) . Man unterscheidet:
