Ara dönem önerilerine göre hepatoblastomlu hastaların tedavisi
PHITT çalışmasının sona ermesinden bu yana hepatoblastomlu hastaların tedavisi için geçici öneriler. Metin, mevcut risk faktörlerine bağlı olarak hastaların risk gruplarına ayrılmasını ele almakta ve ilgili risk/tedavi gruplarındaki tedaviyi açıklamaktadır.
yazar: Maria Yiallouros, Yayın İzni: Prof. Dr. med. Irene Schmid, türk tercüman: Dr. med. Ebru Saribeyoglu, Last modification: 2024/07/17 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e260093
Hepatoblastom hastaları, kendi hastalık durumlarına ve buna bağlı tekrarlama riskine bağlı olarak dört tedavi veya risk grubundan biri ile tedavi edilir.
Aşağıdaki durumlar arasında bir ayrım yapılır:
- Riski çok düşük olan hepatoblastomlar (çok düşük riskli HB)
- Riski düşük olan hepatoblastomlar (düşük riskli HB)
- Riski orta olan hepatoblastomlar (orta riskli HB)
- Riski yüksek olan hepatoblastomlar (yüksek riskli HB)
Risk grubu sınıflandırması, karaciğer tümörleri için dünya çapındaki tüm büyük çalışma gruplarının (GPOH dahil) dahil olduğu bir konsorsiyum olan CHIC Grubunun (Çocukluk Çağı Hepatik Tümörü Uluslararası Konsorsiyumu) CHIC sistemine dayanmaktadır. Bu karmaşık derecelendirme sistemi karaciğerdeki tümörün boyutunu (PRETEXT evre I-IV), uzak metastazların varlığını, ek anatomik risk faktörlerini (V+, P+, E+, F+, R+ veya N) ve evreye bağlı olarak kandaki alfa-1-fetoprotein düzeyini ve hastanın tanı anındaki yaşını dikkate alır (ayrıca "Tedavi planlaması" bölümüne bakın). Tümör ne kadar az yayılmışsa, iyileşme şansı o kadar yüksek ve tedavi o kadar az yoğun olur. Kandaki AFP değerinin düşük olması (100 ng/ml'ye kadar) ve hastanın yaşının 8 veya daha büyük olması, PRETEXT evre IV durumunda ise 3 yaşından küçük olması prognostik açıdan olumsuz olarak kabul edilir.
"Çok düşük riskli" hepatoblastomlu hastalarda tümörün histolojik cinsine de dikkate alınır: İyi farklılaşmış fetal tümör hücrelerinden (ingilizcesi well-differentiated fetal WDF) kaynaklanan hepatoblastomlar, diğer histolojik tiplerdeki hepatoblastomlardan daha iyi bir prognoza sahiptir; bu durum tedavi sırasında dikkate alınır (bkz. sonraki bölüm).
Aşağıdaki tablo, risk gruplarını kategorilere ayırmak için en önemli kriterlere genel bir bakış sunmaktadır.
|
HB-Risk grubu |
Temel kriterler |
|---|---|
|
Çok düşük risk grubu (very low risk) |
PRETEXT I, uzak metastaz veya diğer anatomik risk faktörleri yok, tümör tanı anında ameliyat edilebiliyor; PRETEXT II için ek olarak 8 yaş altı, AFP 100 ng/ml'nin üzerinde |
|
Düşük risk grubu (low risk) |
PRETEXT I-III, uzak metastaz veya diğer anatomik risk faktörleri yok, AFP 100 ng/ml'nin üzerinde, yaş 8'in altında, tümör tanı anında (henüz) ameliyat edilebilecek durumda değil |
|
Orta risk grubu (intermediate risk) |
PRETEXT I-III, uzak metastaz yok, ancak anatomik risk faktörlerinin bulunması (P+, V+, E+, F+, R+ veya N+), PRETEXT II için ek olarak 8 yaş altı ve AFP 100 ng/ml'nin üzerinde, PRETEXT III için ek olarak 8 yaşın altında ve AFP 1000 ng/ml üzerinde veya PRETEXT IV, uzak metastaz olmadan, anatomik risk faktörleri olsun veya olmasın, 3 yaşın altında ve AFP 100 ng/ml üzerinde Tanı anında ameliyat edilemeyen tümör |
|
Yüksek risk grubu (high risk) |
Uzak metastazlı PRETEXT I-IV veya Uzak metastazı olmayan, ancak ek anatomik risk faktörleri (P+, V+, E+, F+, R+ veya N+) ve 8 yaş veya üzeri olan PRETEXT I veya Uzak metastazı olmayan, ancak 8 yaş veya üzeri olan veya AFP değeri 100 ng/ml'ye kadar olan PRETEXT II ve III veya Uzak metastazı olmayan, ancak 3 yaş veya üzeri olan veya AFP değeri 100 ng/ml'ye kadar olan PRETEXT IV |
Kullanılan kısaltmalar hakkında not: P: portal vende tromboz veya tümör tarafından sarılmış olması; V: hepatik venlerde veya inferior vena kavada tromboz veya tümör tarafından sarılmış olması; E: karaciğer dışında yayılım; F: çok odaklı tümör yayılımı; R: tümör rüptürü; N: lenf düğümlerinin tutulumu; AFP: alfa-1-fetoprotein (tümör belirleyicisi)
Çeşitli tedavi gruplarındaki tedavi aşamaları
Size burada kısaca sunacağımız gibi, uluslararası ara dönem tavsiyeleri, hepatoblastomlu hastalar için dört tedavi grubunda aşağıdaki tedavi seçeneklerini öngörmektedir. Tedavi ekibiniz, çocuğunuz için uygun olan tedavi grubu ve ilgili tedavi seçenekleri ve uygulamaları hakkında sizi bilgilendirecektir.
Tedavi grubu A: çok düşük riskli hepatoblastom ("very low risk" HB)
Tümör boyutu küçük olan ve diğer risk faktörleri bulunmayan ve tanı anında zaten tamamen ameliyat edilebilir durumda olan ve bu nedenle hastalığın tekrarlama riski çok düşük olan çocuklar ve ergenler bu tedavi grubuna dahildir.
Tedavinin ilk aşaması tümörü çıkartmak için yapılan bir ameliyattan ibarettir. Daha sonra tümör dokusunun ince doku (histolojik) analizine dayanarak ameliyatın tek başına yeterli olup olmadığına veya kemoterapinin gerekli olup olmadığına karar verilir: Eğer hepatoblastom iyi farklılaşmış fetal tümör hücrelerinden (WDF tipi) oluşuyorsa, tedavi ameliyatla sona erer. Başka tipte hepatoblastomu olan hastalarda (WDF histolojisi olmayan), tümörün cerrahi olarak çıkarılmasını kemoterapi takip eder. İki kür sisplatin, 5-florourasil ve vinkristinden oluşan kemoterapi uygulanır. Tedaviye bağlı işitme kaybı oluşmaması için her cisplatin uygulamasının ardından sodyum tiyosülfat (STS) kullanılması tavsiye edilir.
Tedavi grubu B: düşük riskli hepatoblastom ("low risk“ HB)
Bu tedavi grubu, tanı anında tümörün boyutu veya yaygınlığı nedeniyle ameliyat edilemeyen, ancak başka risk faktörü olmayan çocuk ve ergenleri kapsamaktadır.
Bu gruptaki hastaların tümü başlangıçta dört kür sisplatinden oluşan preoperatif kemoterapi almaktadır. İşitme kaybını önlemek için her sisplatin dozundan sonra sodyum tiyosülfat (STS) uygulanması önerilir. Mümkünse, tümör daha sonra cerrahi olarak çıkarılır ve ardından iki kür sisplatinden oluşan postoperatif kemoterapi uygulanır. Toplamda altı kürden fazla sisplatin verilmemelidir. Ameliyat dördüncü bloktan sonra değil de (en geç) beşinci bloktan sonra yapılırsa, ameliyattan sonra her zaman bir sisplatin bloğu daha uygulanmalıdır.
Tedavi grubu C: orta riskli Hepatoblastom ("intermediate risk“ HB)
Lokal olarak ilerlemiş hepatoblastomu olan tüm çocuk ve ergenler bu tedavi grubuna dahil edilir. Buna ek risk faktörlerine sahip PRETEXT I-III hepatoblastomlar ve bazı PRETEXT IV hepatoblastomlar da dahildir.
Tedavi, ameliyat öncesi ve sonrası kemoterapi (aşağıdaki ek nota bakınız) ve cerrahi/transplantasyondan oluşur. Hasta cerrahi işlemi ve/veya nakli planlamak için erken bir zamanda bir nakil merkezine sevk edilir. Ameliyat zamanı bireysel olarak belirlenir, ancak kemoterapi sırasında, en geç son iki kemoterapi kürünün başlamasından önce gerçekleşir.
Ara dönem önerilerin bir parçası olarak, hastalar sisplatin (1. gün) ve karboplatin/doksorubisin (15-16. günler) kombinasyonundan oluşan beş kür kemoterapi almaktadırlar. İşitme kaybını önlemek için her sisplatin dozundan sonra sodyum tiyosülfat (STS) uygulanması önerilir.
Tedavi grubu D: yüksek riskli Hepatoblastom ("high risk“ HB)
Tanı anında uzak metastazların (genellikle akciğer metastazları) varlığı, tümörün karaciğerdeki lokal boyutuna (PRETEXT evresi) bakılmaksızın genellikle yüksek risk grubunda tedavi gerektirir. Bunun dışında, PRETEXT evresine bağlı olarak, diğer faktörler (anatomik risk faktörleri, hastanın yaşı, AFP değeri gibi) uzak metastazlar olmasa bile yüksek risk grubunda tedavi ihtiyacı için belirleyicidir.
Bu tedavi grubundaki tüm hastalar başlangıçta üç blok kombine kemoterapiden (sisplatin ve doksorubisin ile) oluşan standart (hücum) indüksiyon tedavisi alır. Metastazı olmayan hastalar için sisplatinden altı saat sonra sodyum tiyosülfat (STS) uygulanması her zaman önerilir. Karaciğer tümörü daha sonra cerrahi olarak tamamen çıkarılır. İndüksiyon (hücum) tedavisi sonucunda (akciğer) metastazları gerilerse (remisyon), ameliyattan sonra üç blok kombine karboplatin/doksorubisin kemoterapisi pekiştirilir. Ancak, indüksiyon tedavisinden sonra metastazlar hala mevcutsa, standart bir öneri yoktur. Uygulanacak yöntem ulusal veya uluslararası bir tümör kurulunda belirlenmelidir.
Cerrahi karaciğer girişimi karaciğer naklini gerektirebilir. Bu nedenle kural olarak, operasyon ve/veya nakli planlamak için hasta erken bir aşamada bir nakil merkezine sevk edilir. Karaciğer nakli gerekliyse, akciğerler önce kemoterapi veya ameliyat yoluyla tedavi edilmelidir.