Strahlentherapie
Autor: Dr. med. habil. Gesche Tallen, Maria Yiallouros, Redaktion: Maria Yiallouros, Zuletzt geändert: 09.04.2018 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e48634
Inhaltsverzeichnis
Die Therapie von Patienten mit einem Ependymom bestand in den letzten Jahrzehnten aus einer möglichst radikalen Operation und einer nachfolgenden Strahlenbehandlung. Durch die Strahlentherapie konnten die Behandlungsergebnisse entscheidend verbessert werden (verglichen mit den Ergebnissen nach alleiniger Operation) [NEE1997] [TIM2002]. Im Rahmen der heutigen Therapiepläne erhält die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit einem Ependymom im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie. Je nachdem, nach welchem Therapieplan der Patient behandelt wird, kommen unterschiedliche Bestrahlungsmethoden zum Einsatz (siehe unten).
Ziel der Bestrahlung von Kindern und Jugendlichen mit Ependymom ist die Tumorfreiheit bei gleichzeitig bestmöglichem Vermeiden/Vorbeugen strahlenbedingter Spätschäden.
Wie wird die Bestrahlung eines Ependymoms durchgeführt?
Die Strahlentherapie erfolgt mit energiereichen, elektromagnetischen Strahlen, die von außen durch die Haut auf die betroffene Region eingestrahlt werden (perkutane Strahlentherapie). Die Strahlen verursachen Schäden im Erbgut der Zellen. Da Krebszellen ein weniger gut funktionierendes Reparatursystem haben als gesunde Zellen, können sie strahlenbedingte Schäden schlechter beheben, sie sterben ab.
Die Strahlendosis wird in Gray- (Gy-)Einheiten gemessen. Um das gesunde Gewebe in der Umgebung so gut wie möglich zu schonen, wird die Gesamtdosis nicht in einmaliger Behandlung verabreicht, sondern in kleinen Portionen eingestrahlt, zum Beispiel über sieben bis acht Wochen täglich. Die Wochenenden bleiben in der Regel bestrahlungsfrei.
Vor Beginn der Behandlung werden die Größe und Lage der zu bestrahlenden Region, der so genannte Zielbereich, von Spezialisten und anhand von computer- und kernspintomographischen Bildern [Kernspintomographie] mit Hilfe eines Rechners genau bestimmt. Die Kinder und Jugendlichen werden in der Regel aktiv an der Bestrahlungsplanung beteiligt, das heißt, das Bestrahlungsteam erklärt die Geräte altersgerecht und die Patienten haben die Möglichkeit, Fragen zu stellen. Position gelagert werden kann.
Die Bestrahlung als solche tut nicht weh und dauert auch jeweils nicht lange. Allerdings müssen die Patienten für den kleinen Moment, in dem die Strahlen aus dem Gerät in die Tumorregion gesandt werden, sehr ruhig liegen. Deshalb wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung immer eine persönliche Kopfschale (Bestrahlungsmaske) angefertigt, die der Patient während den Sitzungen trägt und die dafür sorgt, dass der Kopf bei jeder Behandlungssitzung in derselben
Welche Formen der Bestrahlung werden angewandt?
Bei Patienten mit einem Ependymom kommen heute verschiedene Vorgehensweisen bei der Bestrahlung zum Einsatz. Die Art des Vorgehens basiert auf zurückliegenden Erfahrungen und hängt von der Behandlungsgruppe ab, zu der der Patient aufgrund seines Alters, der Art und Operabilität des Tumors und dem Stadium der Metastasierung gehört (siehe auch Kapitel "Therapieplanung"). Folgende Bestrahlungsformen werden unterschieden:
- Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (konventionelle kraniospinale Therapie)
- Lokale Bestrahlung konventionell
- Lokale Bestrahlung hyperfraktioniert
- Stereotaktische Radiochirurgie
Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark
Die herkömmliche (konventionelle) Strahlenbehandlung beinhaltet die Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems (Gehirn und Rückenmark) und zusätzlich eine Bestrahlung der Tumorregion. Sie wird auch als konventionelle kraniospinale Strahlentherapie bezeichnet.
Die konventionelle kraniospinale Bestrahlung ist bei manchen Patienten mit einem bereits metastasierten Ependymom oder mit einem erhöhten Metastasierungsrisiko Teil des aktuellen Behandlungskonzeptes (siehe auch Kapitel "Ablauf der Behandlung").
Als noch nicht überzeugend erwiesen hat sich hingegen eine vorbeugende Wirkung dieser Form der Strahlentherapie für Patienten mit einem vollständig entfernten malignen Ependymom (WHO Grad III) ohne Metastasen hinsichtlich des Auftretens eines Rückfalls und/oder von Metastasen [GOL1991] [GOL1990] [MER1997].
Da darüber hinaus die Bestrahlung des gesamten Rückenmarks und des gesamten Gehirns besonders im Kindesalter schwerwiegende Nebenwirkungen hat, wird bei Patienten mit geringem Metastasierungsrisiko die Bestrahlung heute auf den Ort des Tumors beschränkt (siehe unten).
Lokale konventionelle Bestrahlung
Bei Patienten mit nicht-metastasiertem Grad-II- oder -III-Ependymom findet heute (aus oben genannten Gründen) eine so genannte lokale Bestrahlung statt, das heißt, es werden ausschließlich die Tumorhöhle und das daran angrenzende Gewebe bestrahlt.
Die bisherigen Ergebnisse haben gezeigt, dass bei diesen Patienten eine alleinige Bestrahlung des Tumorbettes vertretbar ist, da dadurch keine erhöhten Rückfallraten entstehen [TIM2000]. Auch konnte durch eine vorbeugende Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark das Auftreten von Metastasen nicht deutlich verringert werden [VAN1992]. Hingegen hat sich die Verträglichkeit dieser lokalen Behandlungsform, insbesondere hinsichtlich der Intelligenzentwicklung der Patienten, als erfreulich erwiesen [MER2004].
Bei der lokalen konventionellen Bestrahlung wird auf herkömmliche Art bestrahlt, das heißt, einmal täglich an fünf Tagen der Woche. Nach den aktuellen Empfehlungen des HIT 2000 Interim Registers erhalten zum Beispiel jüngere Kindern (unter vier Jahren) mit nicht-metastasiertem Ependymom eine solche Bestrahlung. Verabreicht werden Einzeldosen von 1,8 Gy, bis eine Gesamtdosis von 54 Gy erreicht ist.
Lokale hyperfraktionierte Bestrahlung
Wegen der Furcht vor unerwünschten Behandlungsfolgen waren die Strahlentherapeuten bei Kindern und Jugendlichen mit einem ZNS-Tumor immer zurückhaltend im Hinblick auf eine Steigerung der herkömmlichen (konventionellen) Strahlendosis.
Die hyperfraktionierte Strahlenbehandlung besitzt das Potential, die biologische Wirksamkeit der Bestrahlung gegenüber Tumorgewebe zu erhöhen, dabei aber gleichzeitig das Normalgewebe zu schonen und so das Risiko für Spätfolgen (vor allem hinsichtlich Intelligenzleistung und Hormonfunktion) und die Hemmung des Wirbelsäulenwachstums zu verringern.
Bei der hyperfraktionierten Bestrahlung wird wie bei der herkömmlichen Vorgehensweise die Gesamt-Strahlendosis in Einzeldosierungen aufgeteilt; allerdings werden statt einer einmaligen täglichen Dosis zwei pro Tag gegeben. Der Abstand zwischen den beiden Sitzungen beträgt ein paar Stunden. Auf diese Art kann der gesamte Bestrahlungszeitraum erheblich verkürzt werden.
Die hyperfraktionierte Strahlentherapie erfolgt im Rahmen der aktuellen Therapieempfehlungen (HIT 2000-Register) bei Ependymom-Patienten ab dem vierten Lebensjahr (siehe Kapitel "Ablauf der Behandlung").
Stereotaktische Radiochirurgie
Die stereotaktische Radiochirurgie ist eine höchst spezielle, aber effektive Bestrahlungsmethode, die zurzeit nur von einigen erfahrenen Behandlungszentren angeboten wird. Sie wird bei Patienten mit Ependymom individuell eingesetzt, zum Beispiel wenn der Tumor nicht operabel ist oder bei einem Rückfall.
Ziel einer radiochirurgischen Therapie ist im Allgemeinen die millimetergenaue Gabe einer hohen Strahlendosis in ein zuvor genau definiertes, kleines Behandlungsvolumen, das unter maximaler Schonung des umgebenden gesunden Gewebes unschädlich gemacht werden soll. Die Therapieform kommt also in aller Regel nur bei kleinen (Rest-)Tumoren oder kleinen Metastasen in Frage.
Die Bestrahlung kann zum Beispiel durch den intakten knöchernen Schädel hindurch im Rahmen einer meist ambulant durchgeführten einmaligen Bestrahlung ("Einzeitbestrahlung") erfolgen. Eine weitere Möglichkeit ist die Bestrahlung nach (neurochirurgischer) Implantation von radioaktiven Strahlern in den Tumor (interstitielle Radiochirurgie; Seed-Implantation).
Insgesamt wird die Entscheidung, ob die stereotaktische Radiochirurgie bei bestimmten Patienten mit einem Ependymom die optimale Behandlungsmethode ist, von Vertretern der Strahlentherapie, Neurochirurgie, Physik und Kinderkrebsheilkunde gemeinsam getroffen. Sie wird nicht als Standardmethode bei Patienten mit Ependymom eingesetzt.
Wie erfolgreich ist die Bestrahlung bei Patienten mit Ependymom?
Durch die Strahlentherapie lassen sich die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit einem Ependymom (verglichen mit den Ergebnissen nach alleiniger Operation beziehungsweise nach Operation und Chemotherapie) entscheidend verbessern [DUF1981] [NEW1992].
Dabei haben die bisherigen Erfahrungen auch gezeigt, dass das Ausmaß der Tumorentfernung entscheidend zum Erfolg der anschließend durchgeführten Strahlentherapie beiträgt und dass Operation und Bestrahlung gemeinsam wiederum zur Verbesserung der Prognose beitragen:
- Bei Patienten mit einem Ependymom liegen die Überlebensraten nach einer kompletten Tumorentfernung und Nachbestrahlung der Tumorregion (ohne ein Fortschreiten der Erkrankung) zwischen 60 und 75 % nach 5 Jahren und zwischen 50 und 60 % nach 10 Jahren.
- Nach nicht vollständiger Tumorentfernung und Nachbestrahlung hingegen liegen die 10-Jahres-Überlebensraten bei durchschnittlich nur 30 bis 40 % [TIM2005] [TIM2010] [TIM2000].
Derzeit ist noch nicht eindeutig geklärt, ob eine hyperfraktionierte Bestrahlung gegenüber der konventionellen Bestrahlung einen Vorteil bringt. In einer Gruppe von Kindern mit überwiegend Grad-II-Ependymomen erreichten Patienten, die nach nicht vollständiger Tumorentfernung eine hyperfraktionierte Nachbestrahlung erhielten, nach vorläufigen Ergebnissen 3-Jahres-Überlebensraten ohne fortschreitende Erkrankung von 70 % [KOV1996]. Nach einer konventionellen Bestrahlung waren es weniger als 50 % [GOL1990] [TIM2000].
Bei Patienten mit Rückfall eines Ependymoms hat sich gezeigt, dass radiochirurgische Behandlungstechniken, falls anwendbar (siehe oben), die durchschnittliche Überlebenszeit verlängern konnten [GOU1996].
Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung und Vorbeugung gibt es?
Die Strahlentherapie schädigt leider nicht nur die bösartigen Zellen. Trotz der sorgfältigen Therapieplanung und -durchführung wird zwangsläufig auch gesundes Gewebe, das sich in unmittelbarer Nähe der bestrahlten Region befindet, in Mitleidenschaft gezogen. Dadurch kann es zu Nebenwirkungen kommen, die das Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen. Einige Nebenwirkungen sind akut, aber vorübergehend:
- So kann zum Beispiel zu Beginn der Bestrahlung durch die unmittelbare Reizung des Gewebes eine Gewebeschwellung (Ödem) entstehen, die sich durch Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, manchmal sogar durch Krampfanfälle bemerkbar machen kann.
- Neben lokalen Reizerscheinungen der Haut im Bestrahlungsfeld, wie Trockenheit und Rötung, kommt es im Bereich der behaarten Haut meist zum Haarausfall.
- Eine Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems (zum Beispiel bei Metastase)n kann auch zu einer Beeinträchtigung der Knochenmarkfunktion und, damit einhergehend, zu einer Verminderung von weißen Blutzellen und Blutplättchen führen. Dies ist wiederum mit einer erhöhten Infektionsgefahr und erhöhtem Blutungsrisiko verbunden.
- Bei manchen Patienten verursachen Kopfbestrahlungen starke Müdigkeit, die bis zu mehreren Wochen nach Abschluss der Therapie andauern kann.
- Auch Fieber, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl und Sehstörungen kommen vor.
- Bei einer Mitbestrahlung der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) kann es zu Hormonstörungen kommen (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel: "Zwischenhirn", Abschnitt: "Hypothalamus").
Gut zu wissen: Um den Nebenwirkungen der Strahlentherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln, erfolgen unterstützende Behandlungsmaßnahmen. Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können zur Linderung strahlenbedingter Folgeerscheinungen beitragen. Tipps hierzu finden Sie in unserem Text „Empfehlungen für zu Hause“. Individuelle Empfehlungen erhalten Sie von Ihrem Behandlungsteam.
Eine Strahlenbehandlung kann, abgesehen von Therapie begleitenden Nebenwirkungen, auch mit verschiedenen Spätfolgen verbunden sein (je nach Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Bestrahlung und je nach Strahlendosis). Diese Spätfolgen treten zum Teil erst Jahre nach der Therapie auf und können beispielsweise Reizleitungsstörungen der Nerven, Wachstumsstörungen, Störungen der Pubertätsentwicklung und der Schilddrüsenfunktion beinhalten. Weitere Informationen zu möglichen Spätfolgen finden Sie im Kapitel "Spätfolgen".
