Spätfolgen nach einer Strahlentherapie

Autor:  Gesche Tallen, Zuletzt geändert: 02.10.2019 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e211480

Spätfolgen nach einer Strahlentherapie im Kindes- oder Jugendalter entstehen aufgrund von dauerhaften strahlenbedingten Gewebeschädigungen. Spätfolgen können das Körperwachstum und die Pubertätsentwicklung, Hormonbildung, Speichelbildung sowie die Funktionen von Nervensystem, Augen, Ohren, Leber, Herz und Lunge beeinträchtigen. Drei von vier ehemaligen Patienten entwickeln Spätfolgen nach einer Krebstherapie im Kindes- oder Jugendalter.

Risiko und Ausmaß von Spätfolgen nach einer Strahlentherapie variieren von Patient zu Patient. Zahlreiche verschiedene Faktoren wie etwa die zugrunde liegende Krebserkrankung, die Art der Chemotherapie‎, die Folgen der Operation‎ oder bestehenden Begleiterkrankungen (zum Beispiel Neurofibromatose‎), sowie das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Therapie beeinflussen auf unterschiedliche Weise, ob ein Patient bestimmte Spätfolgen entwickeln wird und wenn ja, welche [TIM2018a‎].

Wichtig zu wissen: Risiko und Ausmaß von Spätfolgen nach einer Strahlentherapie im Kindes- oder Jugendalter werden nicht allein durch die Strahlentherapie bestimmt.

Somit lassen sich Spätfolgen individuell nicht exakt vorhersagen. Das Behandlungsteam berücksichtigt die bekannten Risikofaktoren allerdings bei der Bestrahlungsplanung. So erhält beispielsweise ein Patient mit einer begleitenden Neurofibromatose in der Regel niedrigere Strahlendosen als ein Patient ohne diese Begleit- jedoch mit derselben Krebserkrankung. Dies liegt daran, dass die Gewebe von Neurofibromatose-Patienten strahlensensibler und somit anfälliger für Strahlenschäden sind. Für alle Kinder und Jugendlichen sind die empfohlenen Nachsorgeuntersuchungen nach einer Strahlen- beziehungsweise Krebstherapie unverzichtbar.

Wichtig zu wissen: Um Spätfolgen nach einer Strahlentherapie vorzubeugen, und damit diese rechtzeitig zu erkannt und behandelt werden können, sollten alle Patienten nach einer Krebstherapie unbedingt die Möglichkeiten der Früh- und Langzeitnachsorge wahrnehmen.

Spätfolgen an der bestrahlten Körperregion

Bezogen auf die jeweils bestrahlte Körperregion geben die folgenden Informationen einen Überblick (das heißt: nicht unbedingt immer oder bei jedem Patienten entstehende) zu Spätfolgen nach einer Strahlentherapie im Kindes- oder Jugendalter, die entsprechend bei der Nachsorge besonderer Aufmerksamkeit bedürfen [COG2018‎] [TAL2015‎] [TIM2018a‎]

Weichteile und Knochen (Skelett)

Sowohl Knochen- als auch Weichteilgewebe sind während der Wachstumsschübe im Kindes- und Jugendalter, das heißt im Kleinkindalter (bis zum 6. Lebensjahr) sowie vor und während der Pubertät (11. bis 13. Lebensjahr) besonders anfällig für Schädigungen durch Strahlen. Diese können, je nach verabreichter Strahlendosis später gesundheitliche Probleme, insbesondere Verzögerungen des Körperlängenwachstums bis zum Wachstumsstillstand (Kleinwuchs) und unzureichende Entwicklungen von Organen (Hypoplasie‎n) verursachen.

Fortpflanzungsorgane

Bereits niedrige Strahlendosen (> 1-2 Gy/ Gray‎) im Bereich der Hoden können später die Spermienentwicklung (Spermatogenese), höhere Dosen (> 20 Gy) auch die Produktion von männlichem Geschlechtshormon (Testosteron‎) beeinträchtigen und dadurch zu Unfruchtbarkeit führen.

Bei Mädchen, die eine Bestrahlung im Bereich der Eierstöcke erhalten haben, kann es später ebenfalls zu Störungen der Ei-Entwicklung (Oogenese) und verminderter Produktion von weiblichen Sexualhormonen (Östrogene‎, Gestagen) kommen.

Bereich von Zwischenhirn (Hypothalamus) und Hirnanhangsdrüse (Hypophyse)

Strahlendosen von 35 – 60 Gy im Bereich von Hypophyse‎ und Hypothalamus‎ verursachen Funktionsstörungen dieser Strukturen im Zentralnervensystem‎. In der Folge kommt es zu einer verminderten oder fehlenden Produktion von wichtigen Hormon‎en: Am strahlenempfindlichsten ist dort die Produktion von Wachstumshormonen, gefolgt von Hormonen, die die Bildung und Freisetzung von bestimmten Hormonen in unterschiedlichen Körperorganen steuern. Hierzu gehören das TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon‎) zur Steuerung der Schilddrüsenhormonproduktion in der Schilddrüse (s.u.), bestimmte Schwangerschaftshormone (luteinisierendes Hormon – LH, Follikel-stimulierendes Hormon – FSH), das so genannte adrenocorticotrope Hormon (ACTH) zur Bildung von Steroidhormonen in der Nebenniere, sowie das Milch-produzierenden Hormon (Prolaktin) und das Vasopressin (antidiuretisches Hormon – ADH), ein Hormon, das entscheidend zur Regulation des Wasserhaushalt in den Nieren beiträgt.

Werden diese Hormone nur bedingt oder gar nicht produziert, kommt es zu verschiedenen Störungen (hypothalamisches Syndrom‎), wie beispielsweise Minderwuchs, Schilddrüsenunterfunktion, Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit sowie Störungen des Wasserhaushalts (Diabetes insipidus‎).

Um diesen hormonellen Problemen vorzubeugen, beziehungsweise um sie rechtzeitig und erfolgreich behandeln zu können, zum Beispiel durch Gabe von Wachstums- und/oder Schilddrüsenhormontabletten, sind regelmäßige Kontrollen der Hormonwerte im Rahmen der Nachsorge erforderlich.

Schilddrüse

Die Schilddrüsenfunktion kann nicht nur indirekt, wie beim hypothalamischen Syndrom nach Bestrahlung im Bereich des Zwischenhirns (s.o.) beeinträchtigt sein, sondern auch direkt – zum Beispiel nach Bestrahlung im Halsbereich, insbesondere nach Strahlendosen über 20 Gy. In der Regel kommt es 2 – 5 Jahre oder auch später nach Ende der Strahlentherapie zu einer verminderten Produktion von Schilddrüsenhormon (Hypothyreose). Je höher die Strahlendosis im Bereich der Schilddrüse war, desto größer ist das Risiko, innerhalb von 20 Jahren nach Therapieende eine Schilddrüsenunterfunktion zu entwickeln. Aus diesem Grund werden bei ehemaligen Patienten nach Bestrahlung im Halsbereich die Blutspiegel des Schilddrüsenhormons (Thyroxin) regelmäßig kontrolliert.

Ein Mangel an Schilddrüsenhormon geht mit einer Verlangsamung sämtlicher Stoffwechselvorgänge im Organismus einher. Patienten mit einer Hypothyreose klagen typischerweise oft über verminderte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, Gewichtszunahme und Verstopfung. Bei Kindern und Jugendlichen kann es außerdem zu Entwicklungsverzögerungen kommen.

Deshalb erfordert eine Hypothyreose in der Regel eine Hormonersatztherapie (regelmäßige Einnahme von Schilddrüsenhormon in Tablettenform) sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Hormonspezialisten (Endokrinologe).

Haut

Abhängig von der Strahlendosis kann die Haut nach einer Strahlentherapie akut‎e vorübergehende, wie beispielsweise Haarausfall und Hautrötungen 2-3 Wochen nach der Strahlentherapie, oder später bleibende Schäden, zum Beispiel Erweiterungen kleiner Blutgefäße (Teleangiektasien) oder Vernarbungen, erleiden.

Verdauungstrakt

Strahlenbedingte Probleme im Verdauungstrakt sind dosisabhängig und Folge der Schädigung der hoch-strahlensensiblen Schleimhäute, die Mund, Rachen, Speiseröhre, Magen, Dünn-, Dick- und Enddarm von innen auskleiden.

Man unterscheidet:

• die akut‎e, vorübergehende Strahlenschädigung, die in der Regel meist in der 3. Woche nach Bestrahlungsende beginnt und mit entzündlichen Veränderungen der Schleimhäute und in der Folge mit Bauchschmerzen und Durchfall einhergeht
• chronisch‎e, bleibende Veränderungen der Schleimhäute und deren Blutgefäße wie Minderdurchblutung, Vernarbungen (Fibrosen) mit Darmverengungen (Stenosen), daraufhin mangelhafte Nährstoffaufnahme aus der Nahrung (Malabsorption) und Verdauungsstörungen.

Leber

Die Leber gilt insgesamt als gering strahlensensibel. Deshalb sind Spätschäden in diesem Organ insgesamt selten. Das Risiko steigt jedoch, wenn die Leber mit mehr als 30 Gy bestrahlt wurde, beziehungsweise, wenn eine Chemotherapie‎ mit leberschädigenden Zytostatika‎ verabreicht und das Organ mit mehr als 15 Gy bestrahlt wurde.

Die Strahlen können das Lebergewebe schädigen, indem sie zu Vernarbungen des Organs (Leberzirrhose) und dadurch zu Leberfunktionsstörungen bis hin zum Leberversagen führen. Außerdem kann eine Bestrahlung der Leber Schädigungen der der Lebervenen verursachen: es kommt zu Verkalkungen in den Gefäßwänden, und daraufhin zu Gefäßverengungen (Stenosen), verlangsamtem Blutfluss beziehungsweise Aufstau von venös‎em Blut, welches in der Folge oft ins umgebende Lebergewebe sickert und dort entzündliche Veränderungen und Funktionsstörungen auslöst (venookklusive Erkrankung). Ein erhöhtes Risiko, diese so genannte venookklusive Erkrankung (VOD) zu entwickeln, haben vor allem Patienten nach einer Ganzkörperbestrahlung.

• Müdigkeit (Fatigue), Leistungsminderung, Konzentrationsstörungen
• Gelbfärbung der Haut und des Augenweiß´ (Ikterus)
• Milzvergrößerung (durch Blutstau zwischen Leber und Verdauungstrakt)
• verminderte Produktion bestimmter Körpereiweiße (so genannte Lebersynthesestörungen) - in der Folge zum Beispiel Hautblutungen und vermehrte Neigung zu blauen Flecken (durch verminderte Produktion von Gerinnungsfaktoren), Hormonmangelerscheinungen (durch verminderte Produktion von Hormonbestandteilen), Flüssigkeitsansammlungen im Bauchraum (Aszites, durch verminderte Produktion des Eiweißes Albumin)

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Leberfunktion (beispielsweise durch körperliche Untersuchung, Ultraschall, Bestimmung der Leberwerte im Blut) sind Standard im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen nach einer Krebstherapie.

Knochenmark

Das Knochenmark‎ ist hoch-strahlensensibel: Bereits nach geringen Dosen (1 - 2 Gy) kommt es ein paar Wochen bis Monate nach Bestrahlungsende zu einer starken Verminderung der Blutbildung in der betroffenen Knochenmarksregion. Zuerst ist die Bildung von weißen, danach die der roten Blutkörperchen betroffen. Allerdings können bis zu einem Viertel des gesamten Knochenmarks mit höheren Dosen bestrahlt werden, ohne dass es zu einer gefährlichen Verminderung der Blutbildung kommt. Das liegt daran, dass die nicht bestrahlten Knochenmarksregionen aktiver werden und die Arbeit des geschädigten Bereichs übernehmen. Aber selbst dieser Kompensationsmechanismus hat seine Grenzen: Wurden mehr als 50 % des Knochenmarks mit mehr als 50 Gy, kann keine ausreichende Blutbildung mehr erfolgen.

Neben der Strahlendosis, die das Knochenmark in einer bestimmten Region erhalten hat, ist das Ausmaß dieser so genannten Knochenmarkdepression‎ (Myelosuppression) ebenso abhängig davon, ob eine Knochenmarks-unterdrückende Chemotherapie verabreicht wurde und welche.

Zentralnervensystem (ZNS: Gehirn und Rückenmark)

Die Spätschäden, die Jahre nach einer Schädel- beziehungsweise Rückenmarksbestrahlung auftreten können, sind die Folge bleibender Schäden sowohl der Blutgefäße im Gehirn als auch im Nervengewebe selbst. Sie sind vielseitig und stark abhängig vom Lebensalter des Kindes zum Zeitpunkt der Bestrahlung, von der Strahlendosis, dem Strahlenfeld, der Grunderkrankung und anderen wichtigen Therapieelementen wie Operation und Chemotherapie. Das Gehirn von Säuglingen und Kleinkindern ist hoch-strahlensensibel. Aus diesem Grund wird in der Regel auf eine Strahlentherapie in diesen Altersgruppen verzichtet. Die meisten älteren Kinder und Jugendlichen vertragen eine Strahlentherapie (mit Dosen bis zu 60 Gy) im allgemeinen besser – ihr Risiko, 5 Jahre nach Behandlungsende schwere Spätfolgen zu entwickeln, beträgt insgesamt 5 %. Zu diesen Spätfolgen gehören beispielsweise:

• geistige und emotionale/psychosoziale Entwicklungsstörungen
• erhöhtes Risiko für Schlaganfälle
• Hirnnervenlähmungen, insbesondere des Gesichtsnerven mit Funktionseinschränkungen der Gesichtsmuskeln, des Sehnerven mit Visusverlust (siehe.: Mögliche Spätfolgen nach Bestrahlung von Augenhöhle und Sehbahn) und des Hörnerven mit Gleichgewichts- und Hörstörungen (siehe.: Mögliche Spätfolgen nach Bestrahlung des Gehörs)
• Hormonelle Ausfälle (siehe.: Mögliche Spätfolgen nach Bestrahlung im Bereich von Zwischenhirn und Hirnanhangsdrüse)
• Störungen des Wirbelsäulenwachstums (zum Beispiel Minderwuchs/verringerte Sitzgröße, Kyphose‎, Skoliose‎)
• Störungen von Mund-/Kiefer- und Zahnentwicklung (s.: Mögliche Spätfolgen nach Bestrahlung im Mund- und Kieferbereich)
• Krampfanfälle.

Herz

Ein erhöhtes Risiko, später nach einer Strahlentherapie Funktionsstörungen des Herzens zu entwickeln, haben Patienten, deren Herz mit mehr als 30 Gy bestrahlt wurde. Das Risiko steigt, wenn zusätzlich eine Chemotherapie mit Anthrazykline‎n verabreicht wurde. Die Strahlen können zu krankhaften Veränderungen der Herzkranzgefäße und der Herzklappen führen. Diese Veränderungen können die Pumpleistung des Herzens herabsetzen. Um eine reduzierte Herzleistung rechtzeitig zu erkennen, finden im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen regelmäßige Kontrollen der Herzfunktion (zum Beispiel mittels EKG‎ und Echokardiographie‎) statt.

Lunge

Die Lunge ist ein sehr strahlensensibles Organ. Strahlen können hier sowohl die Zellen des Lungengewebes (Pneumozyten) und Bindegewebszellen (Fibroblasten) als auch die Wände der Lungengefäße sowie die Strukturen, die für die Sauerstoffaufnahme verantwortlich sind (so genannte alveolokapilläre Membranen) dauerhaft schädigen. Oft kommt zunächst zu akuten Entzündungsreaktionen (Pneumonitis). Diese können jedoch später in irreparable, das heißt nicht mehr heilbare, Vernarbungen des Lungengewebes übergehen (Lungenfibrose) und auf diese Weise die Lungenfunktion beeinträchtigen.

Insgesamt hängt das Risiko für strahlenbedingte Spätschäden in der Lunge davon ab, wie hoch die Strahlendosis auf das Lungengewebe und wie groß der bestrahlte Lungenanteil (im Verhältnis zum nicht bestrahlten) war und davon, wie gut die Lunge des Patienten vor Beginn der Strahlentherapie gearbeitet hat. Wurden beispielsweise nur kleine Regionen der Lunge selbst mit hohen Dosen (> 40 Gy) bestrahlt, kommt es später eher selten zu gesundheitlichen Problemen. Haben jedoch beide Lungen eine Dosis von mehr als 12 - 18 Gy erhalten, und/oder wurde ein Resttumor in der Lunge mit einer zusätzlichen Dosis bestrahlt, so erhöht sich das Risiko für eine dauerhafte Verschlechterung der Lungenfunktion, wie Schwierigkeiten bei der Atmung oder auch Wachstumsstörungen im Bereich des knöchernen Brustkorbs (insbesondere nach Bestrahlung der Lunge im Kleinkindalter).

Urogenitaltrakt (Nieren, Harnblase, ableitende Harnwege)

Ab einer Dosis von 15 - 25 Gy kann eine Bestrahlung zu entzündlichen Reaktionen sowie später Vernarbungen und in der Folge durchschnittlich 6 - 12 Monate nach Ende der Strahlentherapie zu Funktionsstörungen der Niere(n) führen.

Erhält die Harnblase insgesamt mehr als 45 Gy während einer Strahlentherapie, so hat der Patient ein hohes Risiko, später Probleme beim Wasserlassen zu entwickeln oder auch, vermehrt an Blasenentzündungen zu erkranken.

Brustbereich

Nach Bestrahlungen der Brust kann es in Abhängigkeit vom Alter beziehungsweise Entwicklungsstadium des Patienten bereits bei Dosen unter 5 - 10 Gy zu Störungen der Brustentwicklung sowie zu einem erhöhten Risiko für späteren Brustkrebs kommen.

Augenhöhle und Sehbahn

Die Augenhöhle enthält viele verschiedene Strukturen wie beispielsweise den Augapfel mit seiner Augenlinse, der Hornhaut, und der Netzhaut (Retina) sowie die Tränendrüsen.

Dementsprechend sind die Spätfolgen nach Bestrahlung der Augenhöhle vielseitig und die ehemaligen Patienten sollten sich regelmäßig von einem Augenarzt untersuchen lassen. Typische Spätfolgen nach einer Bestrahlung im Bereich der Augenhöhle sind Trübungen der Augenlinse (grauer Starr - Katarakt) bereits nach Dosen zwischen 2 und 12 Gy, sowie ein erhöhter Augendruck (Glaukom) und das so genannte „Syndrom des trockenen Auges“ (Keratoconjunctivitis sicca) als Folge einer Schrumpfung (so genannte Atrophie) der Tränendrüse nach Strahlendosen über 40 Gy.
Ab Dosen über 50 Gy kann es zum bleibenden Wimpernverlust kommen. Außerdem steigt nach Bestrahlung mit 50 Gy und mehr das Risiko für eine dauerhafte Schädigung des Sehnerven und der Sehnervenkreuzung (Chiasma opticum), sofern diese im Strahlenfeld liegen, sowie der Netzhautschädigung (Retinopathie) mit Sehverlust stark an. Bei Patienten mit einer begleitenden Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) ist das Risiko, später eine Retinopathie zu entwickeln, gegenüber Patienten ohne Diabetes erhöht.

Gehör

Nach hohen Strahlendosen (30 - 50 Gy) kann es, vor allem, wenn auch eine Chemotherapie mit Platinsubstanzen (Cisplatin, Carboplatin) verabreicht wurde, zum Hörverlust kommen. Patienten mit einer Neurofibromatose‎ haben ein zusätzlich erhöhtes Risiko, nach Bestrahlung des Gehörs zu ertauben.

Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich

Strahlenbedingte Schädigungen im Mund-, Kiefer- Gesichtsbereich können bei Kindern und Jugendlichen bereits nach direkter Einwirkung von Dosen über 10 Gy entstehen. Zu ihnen gehören insbesondere:

• Störungen der Zahnentwicklung
• erhöhtes Risiko für Karies
• Störungen der Entwicklung von Kiefergelenk und –knochen mit kosmetischen und Problemen beim Sprechen oder Kauen
• ständige Mundtrockenheit.

Zweitkrebserkrankungen (Sekundärmalignome)

Patienten, die im Rahmen einer Krebstherapie eine Strahlentherapie mit therapeutischen Dosen von 10 - 50 Gy erhalten haben, tragen ein gewisses Risiko, Jahre bis Jahrzehnte nach Behandlungsende eine neue Krebserkrankung beziehungsweise einen neuen Tumor‎ zu entwickeln. Dieses Risiko ist bei Kombinationsbehandlungen mit bestimmten Zytostatika‎ (insbesondere Alkylantien‎), genetisch‎en Faktoren (beispielsweise Retinoblastom‎, Neurofibromatose‎ oder erbliche Krebssyndrome‎) sowie jungem Alter des Patienten zum Behandlungszeitpunkt erhöht.

Typische, strahleninduzierte Zweittumoren sind Abhängigkeit vom Strahlenfeld beispielsweise Tumoren des Zentralnervensystem‎s, Weichteil- und Knochentumoren (Sarkome), Brustkrebs (Mamma-Karzinome) und Schilddrüsenkrebs.

Weitere Informationen zu Zweitkrebserkrankungen nicht nur nach einer Strahlentherapie, sondern nach einer Krebsbehandlung im Kindes- oder Jugendalter im allgemeinen finden sich hier

Behandlung von Spätfolgen einer Strahlentherapie

Sowohl die zugrunde liegende Krebserkrankung als auch das Alter des Patienten zum Behandlungszeitpunkt, Art und Intensität der begleitenden Chemotherapie und gleichzeitig bestehende Begleiterkrankungen sind wichtige Faktoren, die für ein erhöhtes Risiko und den Schweregrad strahlenbedingter Spätfolgen verantwortlich sind.

Eben weil Spätfolgen nach einer Krebstherapie im Kindes- und Jugendalter multifaktoriell bedingt sind, gehen sie auch mit ganz individuellen Eigenschaften einher und beeinflussen den Gesundheitszustand und die Lebensqualität der ehemaligen Patienten auf ganz unterschiedliche Weise.

Deshalb ist auch das Management beziehungsweise die Behandlung dieser Spätfolgen individuell. Wie bereits erwähnt, sind die Nachsorgeuntersuchungen nach einer Krebstherapie unverzichtbar, nicht nur, um Erkrankungsrückfällen, sondern auch Spätfolgen bestmöglich vorzubeugen und um sie so früh wie möglich zu erkennen. Daraufhin kann gemeinsam mit dem Patienten und den Eltern ein individueller Plan erstellt werden, der festlegt, wie am besten mit Spätfolgen verfahren werden soll.