Medulloblastom – Kurzinformation

Autor:  Maria Yiallouros, Redaktion:  Maria Yiallouros, Freigabe:  Dr. med. Martin Mynarek, Zuletzt geändert: 24.09.2024 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e199116

Krankheitsbild

Das Medulloblastom ist ein hochgradig bösartiger, solide‎r Tumor, der durch eine Entartung von Zelle‎n des Kleinhirns, einem Teil des Gehirn‎s, entsteht. Da er direkt vom Zentralnervensystem‎ (ZNS) ausgeht, wird er auch als primärer ZNS-Tumor‎ bezeichnet. Damit wird er von Absiedlungen (Metastase‎n) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind.

Das Medulloblastom gehört zu den embryonal‎en Tumoren, das heißt, er geht aus extrem unreifen und undifferenziert‎en Zellen des Zentralnervensystems hervor und wächst daher besonders schnell.

Im Allgemeinen breiten sich Medulloblastome vom Kleinhirn aus unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein aus, beispielsweise in den Hirnstamm‎, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel‎), genauer, in den 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube [hintere Schädelgrube‎].

Durch eine Streuung der Tumorzellen über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquorweg) kann es zur Bildung von Tumorabsiedlungen (Metastasen) innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel der Patienten mit Medulloblastom werden bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose solide, das heißt, mit bildgebenden Verfahren sichtbare Metastase‎n nachgewiesen. Bei einem Viertel der Patienten finden sich Tumorzellen in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit, die nur unter dem Mikroskop‎ feststellbar sind. Eine Metastasierung‎ außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark‎, Lunge oder Lymphknoten‎, kommt beim Medulloblastom sehr selten vor.

Abhängig vom Erscheinungsbild des Tumors unter dem Mikroskop sowie molekular‎en Tumoreigenschaften werden verschiedene Medulloblastom-Formen (Subtypen) unterschieden. Sie kommen unterschiedlich häufig vor und sind mit verschiedenen Prognose‎n verbunden (siehe Kapitel „Therapieplanung").

Häufigkeit

Medulloblastome machen knapp 3 % aller Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus. Mit einem Anteil von circa 12 % sind sie die häufigsten ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen. In Deutschland erkranken pro Jahr rund 60 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren neu an einem Medulloblastom. Dies entspricht einer Häufigkeit von etwa fünf Neuerkrankungen pro 1.000.000 Kinder/Jugendliche.

Medulloblastome treten am häufigsten in den ersten neun Lebensjahren auf. Das Durchschnittsalter der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegt bei circa sieben Jahren. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis 2 : 1).

Ursachen

Medulloblastome entstehen durch bösartige Veränderungen (Entartung) von Zellen des Nervengewebe‎s. Die Ursache dafür ist noch weitgehend ungeklärt. Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten, so genannten Krebsprädispositionssyndrom‎en, ein erhöhtes Risiko haben, an einem Medulloblastom zu erkranken. Krebsprädispositionssyndrom‎e, die bei der Entstehung eines Medulloblastoms eine Rolle spielen können, sind zum Beispiel das Gorlin-Goltz-Syndrom‎, das Li-Fraumeni-Syndrom‎ oder die Fanconi-Anämie‎.

Darüber hinaus werden in den Medulloblastomzellen häufig bestimmte Gen‎- und/oder Chromosomen‎veränderungen beobachtet. Daraus resultierende Störungen der weiteren Zellentwicklung und Zellkommunikation können ursächlich daran beteiligt sein, dass aus einer gesunden Zelle eine Krebszelle wird. Auch durch eine Bestrahlung‎sbehandlung des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel bei einer akuten Leukämie‎ oder einem bösartigen Augentumor wie dem Retinoblastom‎, nimmt das Risiko, später an einem Hirntumor zu erkranken, zu.

Symptome

In der Regel entwickeln sich Krankheitszeichen (Symptome) bei Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom wegen des schnellen und unkontrollierten Tumorwachstums innerhalb sehr kurzer Zeit. Die Symptom‎e, die bei einem Medulloblastom auftreten können, richten sich (wie bei anderen Arten von ZNS-Tumor‎en) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wie sich der Tumor – ausgehend vom Kleinhirn – im Zentralnervensystem‎ (ZNS) ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.

Unspezifische Symptome

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und ganz generell auch bei anderen Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Sie äußern sich zum Beispiel in Kopf- und/oder Rückenschmerzen, Schwindelgefühlen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen (bei einem Hirntumor typischerweise unabhängig von der Nahrungsaufnahme [Nüchternerbrechen] und oft morgens und im Liegen), Gewichtsverlust, Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen, Wesensveränderungen und Entwicklungsverzögerungen.

Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren, der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt ist und/oder – wie beim Medulloblastom häufig – durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines so genannten "Wasserkopfes" (Hydrocephalus‎) führen. Dieser kann bei Babys und Kleinkindern mit noch offenen Fontanelle‎n unter anderem durch eine verstärkte Zunahme des Kopfumfanges (Makrocephalus‎) auffallen.

Spezifische Symptome

Lokale (spezifische) Symptome geben Hinweise darauf, welche Bereiche des Zentralnervensystems vom Tumor betroffen sind beziehungsweise welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So können Tumoren, die – wie das Medulloblastom – vom Kleinhirn‎ ausgehen und oft in den 4. Hirnventrikel sowie in den Hirnstamm‎ hineinwachsen, beispielsweise Gleichgewichts- und Bewegungsstörungen, zunehmende Ungeschicklichkeit, Unsicherheiten beim Springen oder Treppensteigen und Störungen von Gefühlsempfindungen hervorrufen.

Auch Sehstörungen (zum Beispiel Schielen, Doppelbilder, Augenzittern), ausgelöst durch eine Beeinträchtigung von Hirnnerven, kommen vor. Wenn ein Medulloblastom bereits in andere Bereiche des Zentralnervensystems gestreut hat, können auch Symptome auftreten, die für diese Bereiche typisch sind, so zum Beispiel Rückenschmerzen oder Lähmungserscheinungen bei Befall des Rückenmark‎s.

Gut zu wissen: Das Auftreten eines oder mehrerer dieser Krankheitszeichen muss nicht bedeuten, dass ein Medulloblastom oder ein anderer Hirntumor vorliegt. Viele der genannten Symptome können auch bei vergleichsweise harmlosen Erkrankungen auftreten, die mit einem Hirntumor nichts zu tun haben. Bei entsprechenden Beschwerden (zum Beispiel immer wiederkehrenden Kopfschmerzen, bei kleinen Kindern auch bei einer unverhältnismäßig schnellen Zunahme des Kopfumfanges) ist es jedoch ratsam, so bald wie möglich einen Arzt zu konsultieren, um die Ursache zu klären. Liegt tatsächlich ein Medulloblastom oder ein anderer Hirntumor vor, muss schnellstmöglich mit der Therapie begonnen werden.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese‎) und körperliche Untersuchung‎ Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystems, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein ZNS-Tumor‎ vorliegt und, wenn ja, um welche Art von Tumor es sich handelt und wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose‎ des Patienten.

Untersuchungen zur Diagnosesicherung

Zur Diagnosestellung eines ZNS-Tumors wie dem Medulloblastom führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren‎ wie die Magnetresonanztomographie‎ (MRT) mit und ohne Kontrastmittel‎ und gelegentlich auch die Computertomographie‎ (CT). Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich genau feststellen, ob ein Tumor und gegebenenfalls Tumorabsiedlungen (Metastase‎n) im Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors, seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen und ein Hydrocephalus‎ sind mit diesen Verfahren sehr gut sichtbar.

Um die Diagnose endgültig zu sichern, muss in jedem Fall eine Gewebeprobe des Tumors operativ entnommen und auf ihre feingeweblichen (histologisch‎en) und molekular‎en Eigenschaften untersucht werden. In der Regel wird das bei der Operation gewonnene Tumorgewebe für die Diagnosestellung verwendet.

Der Umfang der feingeweblichen und, vor allem, der molekulargenetisch‎en Untersuchungen hat sich in den letzten Jahren stark erweitert. Durch den Einsatz moderner Labormethoden lassen sich mittlerweile molekulare Gewebeeigenschaften bestimmen, die zum einen die Diagnose noch sicherer machen, zum anderen auch Auskunft über den zu erwarteten Krankheitsverlauf (zum Beispiel Wachstumsverhalten) geben können. Die molekulare Diagnostik spielt daher bereits eine wichtige Rolle bei der Therapieentscheidung und wird in Zukunft sicher weiter an Bedeutung gewinnen.

Untersuchungen zur Ausbreitung der Erkrankung

Bestätigt sich der Verdacht auf ein Medulloblastom, sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich, um die Ausbreitung der Erkrankung im Zentralnervensystem zu bestimmen. Abgesehen von einer MRT des gesamten Zentralnervensystems (Gehirn und Rückenmark), die der Suche nach makroskopisch sichtbaren Metastase‎n dient, lassen sich durch eine mikroskopische Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquor) einzelne Tumorzellen (die im MRT nicht zu sehen sind) im Rückenmarkskanal nachweisen. Die Liquorgewinnung erfolgt meist nach der Operation durch eine Punktion‎ im Bereich der Lendenwirbelsäule (Lumbalpunktion‎). Dort ist der Raum, der das Nervenwasser enthält, am besten zu erreichen.

Untersuchungen vor Beginn der Behandlung

Behandlungsvorbereitend können weitere Untersuchungen hinzukommen. Der Umfang dieser Untersuchungen hängt von der der geplanten Therapie und den gegebenenfalls vorliegenden Begleiterkrankungen ab. So können zum Beispiel eine Überprüfung der Herzfunktion mittels Elektrokardiographie‎ (EKG) und/oder Echokardiographie‎, eine Überprüfung des Hörvermögens (mittels Audiogramm‎ sowie durch Otoakustische Emissionen‎ (OAE) und/oder BERA-Hörtest‎), eine Elektroenzephalographie‎ (EEG) oder elektrophysiologische Untersuchungen (zum Beispiel sensorisch evozierte Potentiale‎, SEPs) notwendig werden.

Umfangreiche Blutuntersuchungen dienen dazu, den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und festzustellen, ob die Funktionen einzelner Organe (zum Beispiel Nieren und Leber) beeinträchtigt sind oder Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Therapie besonders berücksichtigt werden müssen. Auch die Funktion der Hormon‎‎drüsen wird überprüft, um eine Störung durch den Tumor oder durch die Behandlung einschätzen und gegebenenfalls behandeln zu können. Aus demselben Grund können vor Behandlungsbeginn auch neuropsychologische Untersuchungen erfolgen [siehe Neuropsychologie‎‎]. Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können anhand solcher Ausgangsbefunde und regelmäßiger Kontrolluntersuchungen zeitig erkannt und besser beurteilt werden.

Im Hinblick auf eventuell notwendig werdende Bluttransfusion‎en erfolgt eine Bestimmung der Blutgruppe‎ erfolgen. Bei Mädchen im geschlechtsreifen Alter (ab der ersten Monatsblutung), muss vor Beginn der Behandlung eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Gut zu wissen: Nicht alle Untersuchungen sind bei jedem Patienten notwendig. Andererseits können eventuell Untersuchungen hinzukommen, die hier nicht erwähnt wurden. Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt oder das Behandlungsteam, welche Untersuchungen bei Ihrem Kind geplant sind und warum die jeweilige Untersuchung erforderlich ist.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um eine möglichst individuelle, auf die Krankheitssituation und das Rückfallrisiko des einzelnen Patienten zugeschnittene (risikoadaptierte) Behandlung durchführen zu können, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose‎ des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren‎).

Ein wichtiger Prognosefaktor ist die Art (Subtyp) des Medulloblastoms. Weitere wichtige Prognosefaktoren sind die Lage und Ausdehnung des Tumors sowie das Vorhandensein von Metastase‎n. Darüber hinaus spielt das Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie sowie das Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose eine wichtige Rolle; letzteres ist ausschlaggebend dafür, ob eine Strahlenbehandlung erfolgen kann oder nicht.

Auch erbliche Vorerkrankungen, die mit einem erhöhten Tumorrisiko verbunden sind (wie das Li-Fraumeni-Syndrom‎, Gorlin-Goltz-Syndrom‎ oder die Fanconi-Anämie‎) sowie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sind von Bedeutung. Alle genannten Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Einteilung der Medulloblastome (Klassifikation)

Das Medulloblastom wird von der Weltgesundheitsorganisation (englisch: World Health Organization, WHO‎) generell als hochgradig bösartiger Tumor eingestuft (ZNS WHO-Grad 4). Es gibt jedoch verschiedene Arten von Medulloblastomen, die sich sowohl hinsichtlich ihres Erscheinungsbildes unter dem Mikroskop‎, also feingeweblich (histologisch), als auch hinsichtlich ihrer molekular‎en Gewebeeigenschaften voneinander unterscheiden. Da diese Unterschiede zum Teil auch mit deutlich unterschiedlichen Heilungsaussichten für die Patienten einhergehen, spielt ihre Berücksichtigung bei der Behandlungsplanung eine wichtige Rolle.

Entsprechend der aktuellen Einteilung der Weltgesundheitsorganisation für Tumoren des Zentralnervensystems (WHO-Klassifikation‎ 2021) werden Medulloblastome nach histologisch‎en Kriterien in folgende Typen eingeteilt:

• klassisches Medulloblastom
• desmoplastisches/noduläres Medulloblastom
• großzellig/anaplastisches Medulloblastom
• Medulloblastom mit extensiver Nodularität

Da das Aussehen der Tumoren unter dem Mikroskop allerdings nur bedingt geeignet ist, das Wachstumsverhalten der Tumorzellen vorherzusehen, erfolgt seit 2016 neben der feingeweblichen Einteilung der Medulloblastome auch eine Einteilung, die auf molekulargenetisch‎en (biologischen) Eigenschaften der Tumorzellen beruht.

Die WHO-Klassifikation 2021 unterscheidet die folgenden vier genetischen (molekularen) Medulloblastom-Subgruppen (wobei sich die Namensgebung vor allem nach den beteiligten Signalwegen, WNT und SHH, richtet):

• Medulloblastom WNT-aktiviert
• Medulloblastom SHH-aktiviert und TP53-Wildtyp
• Medulloblastom SHH-aktiviert und TP53-mutiert
• Medulloblastom ohne WNT- oder SHH-Aktivierung

Wichtig zu wissen: Es gibt feingewebliche beziehungsweise molekulare Medulloblastom-Subtypen mit vergleichsweise günstiger und andere mit vergleichsweise ungünstiger Prognose‎. So geht eine WNT-Aktivierung beim Medulloblastom mit einer günstigeren Prognose einher, während bei einem Medulloblastom mit SHH-Aktivierung und TP53-Mutation‎ oder bei Medulloblastomen ohne WNT-/SHH-Aktivierung mit MYCC-Amplifikation [auch MYCN-Amplifikation‎] mit einem hohen Risiko für einen Tumorrückfall gerechnet werden muss.

Jeder Patient wird – unter Berücksichtigung sämtlicher Prognosefaktoren (feingeweblicher/molekularer Tumortyp, Vorliegen von Metastasen/Resttumor, Alter zum Zeitpunkt der Diagnose) einer bestimmten Therapiegruppe zugeordnet (zum Beispiel Niedrigrisiko-, Standardrisiko-, Hochrisikogruppe), die das individuelle Rückfallrisiko berücksichtigt. Je höher das Rückfallrisiko, umso intensiver ist in der Regel die Behandlung.

Therapie

Die Behandlung eines Patienten mit Medulloblastom sollte unbedingt in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung ist, eine hohe Heilungsrate zu erreichen und gleichzeitig die Nebenwirkungen und Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Die Behandlung beinhaltet die Operation, eine Chemotherapie und, altersabhängig, eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark. Bei manchen Patienten kann auch eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender Stammzelltransplantation in Frage kommen.

Operation

Die sofortige Operation‎ mit Entfernung des Tumors (Tumorresektion) ist bei Patienten mit einem Medulloblastom von entscheidender Bedeutung. Denn meist sind diese Patenten zum Zeitpunkt der Diagnose durch den Tumor und eine tumorbedingte Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (die zu einem Wasserkopf‎ führen kann) lebensgefährlich bedroht. Das Ziel ist, den Tumor „operationsmikroskopisch“ vollständig zu entfernen. Das bedeutet, dass am Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu sehen ist.

Bei Patienten mit einem Medulloblastom gelingt dies dank neurochirurgischer Operationstechniken [Neurochirurgie‎] in über 50 % der Fälle. Wenn eine vollständige Tumorentfernung zu Beginn der Behandlung ohne Gefährdung wichtiger Hirnstrukturen nicht möglich ist, kann eventuell zu einem späteren Zeitpunkt, beispielsweise nach einer Strahlentherapie und/oder Chemotherapie, der Versuch einer Zweitoperation zur Beseitigung des Resttumors angezeigt sein.

Durch die Tumorentfernung können bei der Mehrzahl der Patienten auch eventuell bestehende Abflussstörungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) behoben werden. Liegt ein Wasserkopf vor, ist unter Umständen bereits vor der eigentlichen Tumoroperation ein operativer Eingriff notwendig, um den Liquorfluss zu normalisieren. Bei manchen Patienten ist auch die Anlage eines bleibenden Drainage‎systems erforderlich.

Nicht-chirurgische Behandlung

Da Medulloblastome infiltrativ in benachbartes Gewebe hineinwachsen und zudem oft über das Liquor‎system in andere Bereiche des Zentralnervensystems streuen, reicht die Behandlung des sichtbaren Tumors in der Regel nicht aus, um den Patienten zu heilen. An die Operation schließt sich daher eine nicht-chirurgische Therapie, bestehend aus Chemotherapie und zum Teil Strahlentherapie, an.

Bei der Chemotherapie‎ werden zellwachstumshemmende Medikamente (Zytostatika) verabreicht, die darauf abzielen, Krebszellen in ihrem Wachstum zu stoppen oder zu vernichten. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit mehreren Zytostatika‎ gleichzeitig, um eine möglichst große Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Medikamente kommen zum Beispiel Cisplatin, Vincristin, Cyclophosphamid, Etoposid, Carboplatin, Lomustine und Methotrexat zum Einsatz.

Eine Strahlentherapie‎ erfolgt mit energiereichen, elektromagnetisch‎en Strahlen, die von außen durch die Haut auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Sie verursachen Schäden im Erbgut der Tumorzellen und führen dadurch zu deren Absterben. Moderne Bestrahlungstechniken, wie die so genannte intensitätsmodulierte Radiotherapie‎ (IMRT), sorgen dafür, Strahlenschäden an gesundem Gewebe zu minimieren. Bei manchen Patienten kann anstelle der konventionellen Strahlentherapie (mit Photon‎en) auch eine Protonentherapie‎ (unter Verwendung von Protonenstrahlung‎) in Frage kommen. Diese erlaubt es noch besser, Strahlenschäden an gesundem Gewebe zu reduzieren und gewinnt daher eine immer größere Bedeutung bei der Behandlung von Tumoren im Kindes- und Jugendalter.

Die Entscheidung über die genaue Art der Therapie (Behandlungsmethoden, Art und Intensität von Chemo-/Strahlentherapie) richtet sich nach dem Alter des Patienten, dem feingeweblichen (histologischen) und molekularen Subtyp des Tumors, bestimmten genetischen Risikofaktoren und dem Vorhandensein von Metastase‎n. Des Weiteren wird berücksichtigt, ob der Tumor bei der Operation vollständig entfernt werden konnte oder nicht (siehe auch Kapitel „Therapieplanung“).

Im Folgenden erhalten Sie einen Überblick über mögliche Behandlungsoptionen. Bitte beachten Sie, dass wir aufgrund der Komplexität der Behandlungsmöglichkeiten (entsprechend der Vielzahl an feingeweblichen und molekularen Tumortypen und sonstiger zu beachtender Risikofaktoren) an dieser Stelle keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben können. Ihr Behandlungsteam wird Sie genau darüber informieren, welche Behandlung in Ihrem Fall in Frage kommt. Generell kann man sagen, dass Hochrisikopatienten in der Regel eine intensivere Therapie erhalten als Patienten mit einem Niedrig- oder Standardrisiko-Medulloblastom.

Behandlung bei Niedrigrisiko- und Standardrisiko-Patienten über 3–5 Jahre

Kinder und Jugendliche mit einem nicht-metastasierten Medulloblastom, die aufgrund ihrer Tumorbiologie zu den Niedrigrisiko- oder Standardrisiko-Patienten zählen und über drei bis fünf Jahre alt sind (die Altersgrenze richtet sich nach dem Medulloblastom-Subtyp), erhalten in aller Regel zunächst eine Bestrahlung‎ des gesamten Zentralnervensystem‎s (kraniospinale Bestrahlung), gefolgt von einer zusätzlichen Bestrahlung der Tumorregion (lokale Bestrahlung). Im Anschluss erfolgt eine so genannte Erhaltungschemotherapie, bei der mehrere Zytostatika‎ zum Einsatz kommen.

Behandlung bei Hochrisiko-Patienten über 3–5 Jahren

Patienten ab drei bis fünf Jahren, deren Tumor bereits Metastasen gebildet hat und/oder die aufgrund ihrer Tumorbiologie zu den Hochrisikopatienten zählen (dies gilt zum Beispiel für Patienten mit einem großzellig/anaplastischen Medulloblastom beziehungsweise mit einer TP53-Mutation‎ oder MYCN-Amplifikation‎), erhalten eine intensivierte Therapie. Die Intensivierung besteht im Mindestfall aus einer höher dosierten Strahlentherapie, bei manchen Patienten kann darüber hinaus noch vor Beginn der Strahlentherapie eine so genannte Induktionschemotherapie vorgeschaltet sein. In beiden Fällen folgt auf die Strahlenbehandlung (von Zentralnervensystem plus Tumorregion) eine Erhaltungschemotherapie.

Anmerkung zur aktuellen Studie SIOP HR-Medulloblastom für Patienten ab 3 Jahren: Im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie‎ SIOP HR-Medulloblastom (siehe Abschnitt „Therapieoptimierungsstudien und Register“) wird derzeit geprüft, ob eine so genannte hyperfraktionierte, akzelerierte Strahlentherapie (HART) oder eine Hochdosis-Chemotherapie‎ plus Standard-Strahlentherapie zu besseren Überlebensraten führt als die derzeitige Standard-Strahlentherapie. Bei der hyperfraktionierten Strahlentherapie werden in einer größeren Zahl von Sitzungen, einer zweimaligen täglichen Bestrahlung sowie einer etwas niedrigeren Strahlendosis pro Sitzung insgesamt höhere Gesamt-Strahlendosen verabreicht. Eine Hochdosis-Chemotherapie geht mit einer anschließenden autologen Stammzelltransplantation einher. Darüber hinaus werden zwei Arten der Erhaltungschemotherapie miteinander verglichen, ebenfalls im Hinblick auf die Behandlungsergebnisse und somit die Überlebensraten. Die Zuordnung der Patienten zu den jeweiligen Behandlungsarmen (Standard-Armen, Prüfarmen) erfolgt randomisiert, das heißt nach dem Zufallsprinzip [siehe Randomisierung‎].

Behandlung bei Kindern unter 3–5 Jahren

Bei Kindern unter drei bis fünf Jahren – deren Gewebeentwicklung im Gehirn noch nicht vollständig abgeschlossenen ist – versucht man, auf eine Strahlentherapie‎ zu verzichten oder diese zu verzögern, um das Risiko schwerwiegender Spätfolgen zu minimieren. Stattdessen wird nach der Operation zunächst eine Chemotherapie‎ mit mehreren Medikamenten durchgeführt. Die Chemotherapie kann unterschiedlich intensiv sein, je nach Tumortyp und Krankheitssituation (Standard-/Hochrisiko-Medulloblastom).

Auch die anschließende Behandlung richtet sich nach Tumortyp, Vorliegen von Metastase‎n sowie Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie und Alter des Patienten. Bei Standardrisiko-Patienten mit gutem Therapieansprechen (das heißt, vollständiger oder teilweiser Tumorrückbildung) kann die Chemotherapie fortgeführt werden. Hat sich der Tumor nicht oder nicht ausreichend zurückgebildet, ist bei Kindern über 18 Monaten eine Bestrahlung der Tumorregion möglich, bei jüngeren Kindern wird die Zeit bis zum Erreichen dieses Alters mit einer weiteren Chemotherapie überbrückt. Im Laufe der Therapie kann auch eine erneute Operation zur Resttumorentfernung in Frage kommen.

Bei manchen Patienten (Hochrisiko-Patienten) können auch eine Hochdosis-Chemotherapie‎‎ und eine daran anschließende autologe Stammzelltransplantation‎‎ angezeigt sein, um die Überlebenschancen zu erhöhen. Im Rahmen der aktuellen Therapiepläne beziehungsweise Therapieempfehlungen kommt diese Form der Behandlung zum Beispiel für Kinder unter vier Jahren mit einem metastasierten Medulloblastom in Betracht. Darüber hinaus kann diese Therapieform in Einzelfällen auch bei Patienten mit einem Rückfall eines Medulloblastoms eingesetzt werden.

Behandlung bei Krankheitsrückfall

Die Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) richtet sich in erster Linie nach dem Allgemeinzustand und der Vorbehandlung des Patienten und nach dem Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie. Generell wird auch bei einem Rezidiv‎ versucht, alle Möglichkeiten der lokalen Therapie (Operation, Strahlentherapie) und der Chemotherapie auszuschöpfen.

Therapieoptimierungsstudien und Register

Fast alle Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom sowie mit Rückfall (Rezidiv) dieses Tumors werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien oder Registern behandelt. Therapieoptimierungsstudie‎n sind kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiter zu entwickeln.

Patienten, die an keiner Studie teilnehmen, entweder weil zum Zeitpunkt ihrer Erkrankung keine Studie verfügbar ist oder weil sie die Einschlusskriterien einer bestehenden Studie nicht erfüllen, werden oft in einem so genannten Register dokumentiert. Diese dienen zunächst dazu, die Therapie der Patienten wissenschaftlich zu begleiten. Zur Sicherung der optimalen Behandlung verfasst darüber hinaus die jeweilige Studiengruppe in der Regel detaillierte Empfehlungen und berät die behandelnden Ärzte bei der Auswahl der optimalen Therapie für den einzelnen Patienten.

Derzeit stehen folgende Therapieoptimierungsstudien und Register zur Verfügung:

• SIOP HR-Medulloblastom: Im November 2023 wurde in Deutschland für Patienten mit einem Hochrisiko-Medulloblastom die internationale Therapieoptimierungsstudie (Phase-III-Studie) SIOP HR-Medulloblastom eröffnet (siehe auch Kapitel „Therapie – Nicht-chirurgische Behandlung“). Zugelassen sind Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene, die zum Zeitpunkt der Diagnose beziehungsweise der Operation mindestens 3 Jahre und unter 21 Jahre alt sind. An der Studie sind zahlreiche Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland sowie anderen europäischen Ländern beteiligt. Die nationale Studienzentrale befindet sich am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf unter der Leitung von Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski.
• Studie SIOP-PNET 5 MB für Medulloblastom-Patienten:: Von April 2014 bis April 2022 hatten Patienten mit Medulloblastom in Deutschland die Möglichkeit, an der europäischen Therapieoptimierungsstudie SIOP-PNET 5 MB teilzunehmen. Zunächst nur für Patienten mit niedrigem Risiko oder Standardrisiko für einen Krankheitsrückfall eröffnet (LR- und SR-Medulloblastom), beinhaltete die Studie ab Herbst 2018 auch Behandlungsarme für bestimmte Hochrisikopatienten. Voraussetzung für die Teilnahme an Studie oder Register war ein Alter von über 3–5 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose (je nach Medulloblastom-Subtyp). Die Studienzentrale dieser europaweiten Studie hat ihren Sitz am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und wird von Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski geleitet. Anmerkung: Die Patientenaufnahme in die Studie ist seit 06.04.2022 beendet!
• I-HIT-MED Register: Medulloblastom-Patienten unter 22 Jahren, die derzeit oder künftig nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können oder wollen, können in das internationale HIT-MED-Register (International HIT-MED Registry) gemeldet werden. Diese Patienten erhalten eine individuelle, das heißt, eine auf ihre Krankheitsform abgestimmte Behandlung. Für die Teilnahme am I-HIT-MED Register spielt es jedoch keine Rolle, welche Art der Therapie gegeben wird; das Ziel des Registers ist nicht, eine bestimmte Therapie zu bewerten. Das Register befindet sich unter der Leitung der HIT-MED-Studienzentrale an der Kinderklinik des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (Studienleiter Prof. Dr. med. Stefan Rutkowski).
• HIT-REZ-Register: Von Januar 2015 bis April 2023 bestand für Patienten ab 3 Monaten, deren Erkrankung nicht auf die Erstbehandlung ansprach (therapierefraktäres, progredientes Medulloblastom) oder die einen Krankheitsrückfall (Rezidiv) erlitten, die Möglichkeit der Aufnahme in das HIT-REZ-Register. Im Rahmen des Registers (Leitung: Prof. Dr. med. Gudrun Fleischhack, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin des Universitätsklinikums Essen) wurden keine neuen Behandlungsmethoden oder Medikamente erprobt. Anmerkung: Die Patientenaufnahme in das Register ist seit 24.04.2023 beendet. Seit 2024 werden auch Patienten mit Krankheitsrückfällen über das I-HIT-MED Register (siehe oben) dokumentiert.

Prognose

Die Heilungsaussichten (Prognose) von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom haben sich dank der großen Therapiefortschritte in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert. Die heute eingesetzten modernen Untersuchungsmethoden und intensiven, standardisierten Kombinationstherapien führen dazu, dass fünf Jahre nach der Diagnosestellung insgesamt etwa 75 % der erkrankten Kinder und Jugendlichen leben. Die 10-Jahres-Überlebensraten liegen bei knapp 70 %.

Die Prognose‎ für den einzelnen Patienten hängt allerdings davon ab, an welchem Medulloblastom-Subtyp er erkrankt ist, ob Metastase‎n und/oder ein Resttumor nach der Operation vorliegen, wie alt er zum Zeitpunkt der Diagnose ist und wie die Erkrankung auf die Therapie anspricht. Bei Patienten mit einem günstigen Risikoprofil werden mit der heute gängigen Therapie Überlebensraten von über 80 % erreicht, besonders günstig ist die Prognose für Patienten mit einem SHH-aktivierten Medulloblastom ohne TP53-Mutation‎ oder einem WNT-aktivierten Medulloblastom. Patienten mit einem ungünstigen Risikoprofil (zum Beispiel einem anaplastischen oder großzelligen Medulloblastom oder einer MYCC-/MYCN-Amplifikation‎) haben weniger günstige Heilungsaussichten. Das Vorliegen von Metastasen kann, muss aber nicht, mit einer ungünstigeren Prognose verbunden sein, auch hier spielen der Tumortyp, das Therapieansprechen und weitere Faktoren eine Rolle.

Bis Ende der 80er Jahre war die Prognose der kleinen Kinder (jünger als 4 Jahre) bedeutend schlechter als die der älteren Kinder oder Jugendlichen. Sie hat sich jedoch nach Einführung der Behandlungsprotokolle mit intensiver Chemotherapie deutlich verbessert. Für Patienten mit einem Rückfall (Rezidiv‎) eines Medulloblastoms sind die Heilungschancen in der Regel ungünstig. In Einzelfällen können mit Hilfe einer Hochdosis-Chemotherapie und anschließender autologer Stammzelltransplantation allerdings durchaus langfristige Überlebenschancen erzielt werden.

Anmerkung: Bei den oben genannten Überlebensraten handelt es sich um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht, lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen.

Der Begriff Heilung muss hier vor allem als „Tumorfreiheit“ verstanden werden. Denn auch wenn die heute verfügbaren Therapiemethoden zu langfristiger Tumorfreiheit führen können, so können ein möglicherweise schädigendes Wachstum des Tumors und auch langfristige Nebenwirkungen der Therapie Spätschäden hervorrufen. Diese erfordern eine langfristige medizinische Betreuung, gegebenenfalls auch eine intensive Rehabilitation‎.

PDF-Datei der Patienten-Kurzinformation zum Medulloblastom (288KB)
Stand: 30.08.2024