Niedriggradig maligne Gliome – Kurzinformation

Autor:  Maria Yiallouros; Dr. med. habil. Gesche Tallen, Freigabe:  Dr. med. Astrid Gnekow; Dr. Daniela Kandels, Zuletzt geändert: 03.09.2024 https://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.ng.kurz.1.20070627

Krankheitsbild

Niedriggradig maligne (das heißt, geringgradig bösartige) Gliom‎e oder Gliome niedriger Malignität‎ (kurz auch niedrigmaligne oder niedriggradige Gliome genannt) sind Tumor‎en des Zentralnervensystem‎s (ZNS). Sie gehören zu den solide‎n Tumoren und entstehen infolge einer Entartung von Zelle‎n des Gehirn‎s oder Rückenmark‎s. Da sie direkt vom Zentralnervensystem ausgehen, werden sie auch als primäre ZNS-Tumoren bezeichnet. Damit werden sie von Absiedlungen (Metastase‎n) bösartiger Tumoren abgegrenzt, die in einem anderen Organ entstanden sind. Prinzipiell können niedrigmaligne Gliome in allen Abschnitten des Zentralnervensystems entstehen. Am häufigsten kommen sie jedoch im Kleinhirn‎ und in den zentralen Anteilen des Großhirn‎s vor.

Das Wachstum niedrigmaligner Gliome ist unvorhersehbar. Meist wachsen sie sehr langsam und auf den Ort der Entstehung begrenzt; in manchen Fällen werden sogar lange Phasen des Wachstumsstillstands beobachtet. Es kommt aber auch vor, dass ein Tumor schnell und aggressiv wächst. Generell kann ein niedrigmalignes Gliom im Krankheitsverlauf lebensbedrohlich sein, da der knöcherne Schädel nur begrenzt Raum für wachsendes Gewebe bietet und zum Teil lebenswichtige Hirnregionen betroffen sind. Das Risiko einer Streuung von Tumorzellen (Metastasierung‎) über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquor) ist im Allgemeinen gering. Lediglich bei Kindern, die bereits im ersten Lebensjahr an einem niedrigmalignen Gliom im Bereich der Sehbahn erkranken, ist das Risiko etwas höher.

Häufigkeit

Niedriggradig maligne Gliome sind mit etwa 50 % die größte Gruppe der ZNS-Tumor‎en bei Kindern und`Jugendlichen. In Deutschland erkranken pro Jahr über 250 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren neu an einem niedrigmalignen Gliom. Dies entspricht einer Häufigkeit von zwei bis drei Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder. Niedrigmaligne Gliome können in allen Altersgruppen vorkommen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter der Patienten liegt bei fünf bis sieben Jahren. Einzelne Unterformen niedrigmaligner Gliome treten bevorzugt in jüngeren Altersgruppen auf; so gibt es einen Häufigkeitsgipfel zwischen zwei und fünf Jahren. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis 1,1-1,3 : 1).

Formen niedrigmaligner Gliome

Die große Gruppe der niedriggradig malignen Gliome umfasst zahlreiche Tumortypen, die sich in ihrem feingeweblichen Aufbau und zum Teil hinsichtlich ihrer molekulargenetisch‎en Eigenschaften unterscheiden. Darüber hinaus können Gliome verschiedene Grade der Bösartigkeit (Malignität) aufweisen, das heißt, sie wachsen unterschiedlich schnell und sind unterschiedlich aggressiv. Entsprechend der aktuellen Einteilung der Weltgesundheitsorganisation (WHO-Klassifikation‎ 2021) werden niedrigmaligne Gliome dem ZNS WHO-Grad 1 oder 2 zugeordnet (siehe auch Kapitel „Therapieplanung“). Höhergradige Gliome (ZNS WHO-Grad 3- und 4-Tumoren) zählen zu den hochgradig malignen Gliomen und werden an anderer Stelle beschrieben.

ZNS WHO-Grad 1-Tumoren sind (biologisch) gutartige Gliome, die meist langsam entlang vorhandener Strukturen wachsen und oft scharf begrenzt sind. Der Tumor kann das umgebende Gewebe durch sein Wachstum verdrängen, infiltriert dieses aber nicht. Im Unterschied dazu neigen ZNS WHO-Grad 2-Gliome dazu, diffus in das umgebende Gewebe hineinzuwachsen und sich schneller von ihrem Ursprungsort aus in andere Bereiche des Zentralnervensystems auszubreiten. Ein Übergang von Grad 2-Gliomen zu höhergradigen (hochmalignen) Gliomen, wie er bei Erwachsenen nachweislich vorkommt, ist im Kindesalter vermutlich selten.

Die verschiedenen (feingeweblichen) Formen der niedrigmalignen Gliome kommen unterschiedlich häufig vor. Am häufigsten sind pilozytische Astrozytome (Grad 1) mit einem Anteil von etwa 50–70 %. Etwa 10 % sind glioneuronale Tumoren (Grad 1), weitere 10 % diffuse Astrozytome (Grad 2).

Ursachen

Die Ursachen für die Entstehung eines niedriggradig malignen Glioms sind weitgehend unbekannt. Zwar weiß man, dass die Krankheit durch die bösartige Veränderung (Entartung) von Gliazellen‎ entsteht und dass die Entartung mit Veränderungen im Erbgut der Zelle‎ einhergeht. In den meisten Fällen bleibt jedoch unklar, warum genetisch‎e Veränderungen auftreten und warum sie bei manchen Kindern zur Erkrankung führen, bei anderen nicht. Vermutlich müssen verschiedene Faktoren zusammenwirken, bevor ein niedrigmalignes Gliom entsteht.

Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten (zum Beispiel Neurofibromatose‎ Typ 1 [NF 1] oder tuberöse Sklerose‎) ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an einem niedrigmalignen Gliom zu erkranken. So entwickeln beispielsweise bis zu 20 % der Patienten mit Neurofibromatose Typ 1 niedrigmaligne Gliome, meist im Bereich der Sehbahn oder im unteren Hirnstamm‎. Bis zu 15 % der Patienten mit tuberöser Sklerose erkranken vor Erreichen des Erwachsenenalters an einem subependymalen Riesenzellastrozytom, einer bestimmten Form des niedrigmalignen Glioms. Aufgrund der Veranlagung für Tumoren werden solche genetisch bedingten Krankheitsbilder auch als Krebsprädispositionssyndrom‎e bezeichnet.

Abgesehen davon lassen sich in den Zellen niedrigmaligner Gliome häufig bestimmte Gen‎- und/oder Chromosomen‎veränderungen nachweisen, die, wie man weiß, die normale Zellentwicklung und Zellkommunikation stören. Solche Störungen können ursächlich daran beteiligt sein, dass aus einer gesunden Zelle eine Krebszelle wird. Auch durch eine Bestrahlung‎ des Schädels im Kindesalter, zum Beispiel im Rahmen der Behandlung einer akuten Leukämie‎ oder eines bösartigen Augentumors wie dem Retinoblastom‎, nimmt das Risiko für einen späteren Hirntumor zu.

Krankheitszeichen

Die Krankheitszeichen (Symptom‎e) eines niedrigmalignen Glioms richten sich (wie bei anderen Arten von ZNS-Tumor‎en) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem‎ befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.

Unspezifische Krankheitszeichen

Unspezifische Allgemeinsymptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf und können auch durch andere Krankheiten verursacht sein, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben. Häufige Symptome sind beispielsweise Kopf- und/oder Rückenschmerzen, Schwindelgefühle, Nackensteife, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen (bei einem Hirntumor typischerweise unabhängig von der Nahrungsaufnahme [Nüchternerbrechen] und oft morgens und im Liegen), Gewichtsverlust, zunehmende Müdigkeit, Leistungsknick, Konzentrationsstörungen Entwicklungsverzögerungen, Gedeihstörungen und Wesensveränderungen.

Die Ursache für diese Symptome ist meist der langsam zunehmende Druck im Schädelinneren (oder Rückenmarkskanal), der direkt durch den wachsenden Tumor bedingt sein kann und/oder durch eine vom Tumor verursachte Zirkulations- oder Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Liquor). Letztere kann auch zur Bildung eines Wasserkopfes (Hydrocephalus‎) führen. Ein Wasserkopf kann bei Babys und Kleinkindern mit noch offenen Fontanelle‎n unter anderem durch eine verstärkte Zunahme des Kopfumfanges (Makrocephalus‎) auffallen.

Spezifische Krankheitszeichen

Lokale (spezifische) Symptome können Hinweise darauf geben, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort beeinträchtigt. So kann ein niedrigmalignes Gliom im Bereich des Kleinhirn‎s zum Beispiel Gleichgewichts- und Gangstörungen hervorrufen, während ein Tumor im Großhirn‎ mit Krampfanfälle‎n oder ein Tumor im Bereich des Rückenmark‎s mit verschiedenartigen Lähmungen einhergehen kann. Auch Seh-, Bewusstseins- und Schlafstörungen können, wenn auch oft weniger genau, Hinweise auf die Lage des Tumors geben.

Gut zu wissen: Krankheitszeichen (Symptome) entwickeln sich bei Kindern und Jugendlichen mit einem niedrigmalignen Gliom aufgrund des langsamen Tumorwachstums in der Regel schleichend, teilweise über Jahre.

Diagnose

Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese‎) und körperliche Untersuchung‎ Hinweise auf einen bösartigen Tumor des Zentralnervensystem‎s, wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen, das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen solchen Tumor sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen notwendig, um festzustellen, ob tatsächlich ein bösartiger ZNS-Tumor‎ vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Körper ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist Voraussetzung für eine optimale Behandlung und für die Verbesserung der Prognose‎ des Patienten.

Untersuchungen zum Tumornachweis

Zur Diagnosestellung führen – nach erneuter sorgfältiger Anamnese und körperlicher sowie neurologisch‎er Untersuchung – zunächst bildgebende Verfahren‎ wie die Magnetresonanztomographie‎ (MRT) mit und ohne Kontrastmittel‎ und gelegentlich, zum Beispiel bei bestimmten Fragestellungen, auch die Computertomographie‎ (CT). Mit Hilfe dieser Methoden lässt sich in der Regel feststellen, ob ein Tumor des Zentralnervensystems vorliegt. Auch Lage und Größe des Tumors sowie seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sind sichtbar. Besteht der Verdacht, dass der Tumor die Sehbahn erfasst, erfolgt zudem eine gründliche Untersuchung durch einen erfahrenen Augenarzt. Unter Umständen können Zusatzanalysen, zum Beispiel eine Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit‎ (Lumbalpunktion‎), notwendig sein, um eine Aussaat von Tumorzellen in den Rückenmarkskanal nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen.

Gewebeentnahme zur Diagnosesicherung

Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss eine Gewebeprobe entnommen werden (Biopsie‎). Die Gewebeentnahme kann – je nach Lage des Tumors – durch eine offene Operation, zum Beispiel während der Tumorentfernung, oder durch eine stereotaktische Biopsie erfolgen. Letzteres spielt zum Beispiel bei tieferliegenden Hirntumoren eine Rolle, die einer Operation nicht oder nur schwer zugänglich sind. Da die Biopsie bereits Teil der Gesamttherapiestrategie ist, sollte sie in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Denn die feingewebliche (histologisch‎e) und molekulargenetisch‎e Untersuchung der Proben erfordert häufig eine Vielzahl spezieller Techniken, die nur von einem auf diesem Gebiet erfahrenen Pathologen durchgeführt werden sollten.

Nur in Einzelfällen kann von einer Biopsie abgesehen werden, zum Beispiel bei Patienten (mit und ohne Neurofibromatose‎ NF I), deren Tumor eindeutig dem Hypothalamus‎ im Zwischenhirn‎ oder der Sehbahn zugeordnet werden kann und bei denen gleichzeitig eine Gewebeentnahme zu risikoreich wäre. Da man bei Tumoren in dieser Lage weiß, dass es sich in aller Regel um pilozytische Astrozytome ZNS WHO-Grad 1 handelt, kann im interdisziplinären Team eines kinderonkologischen Behandlungszentrums in solchen Fällen die Entscheidung getroffen werden, dass sich die Diagnose ausschließlich auf charakteristische Befunde der bildgebenden Verfahren stützen soll.

Untersuchungen vor Therapiebeginn

Behandlungsvorbereitend können weitere Untersuchungen hinzukommen, zum Beispiel eine Röntgenuntersuchung‎ der Lunge zur Überprüfung der Lungenfunktion vor einer Narkose sowie eine Elektrokardiographie‎ (EKG) und Echokardiographie‎ zur Überprüfung der Herzfunktion. Eine Elektroenzephalographie‎ (EEG) dient der Untersuchung der Gehirnströme beziehungsweise dem Auffinden von Hirngebieten, die durch den Tumor möglicherweise eine erhöhte Tendenz zu Krampfanfälle‎n aufweisen. Auch eine Untersuchung der Hörfunktion (Audiogramm) sowie elektro-physiologische Untersuchungen zur Ermittlung der Funktion von Seh-, Hör- und Tastsinn (evozierte Potentiale‎) können gegebenenfalls hinzukommen. Wichtig ist vor Beginn der Behandlung außerdem der Nachweis einer eventuell vorhandenen Neurofibromatose (NF-Status) oder tuberösen Sklerose, denn das Vorliegen oder Nicht-Vorliegen dieser Erkrankungen ist mitentscheidend bei der Wahl der Behandlungsstrategie.

Umfangreiche Blutuntersuchungen dienen dazu, den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und festzustellen, ob die Funktionen einzelner Organe (zum Beispiel Nieren und Leber) beeinträchtigt sind oder Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Therapie besonders berücksichtigt werden müssen. Auch die Funktion der Hormondrüsen wird überprüft, um eine Störung durch den Tumor oder die Behandlung einschätzen und gegebenenfalls behandeln zu können. Aus demselben Grund können vor Behandlungsbeginn auch neuropsychologische Untersuchungen erfolgen [siehe Neuropsychologie‎]. Veränderungen, die möglicherweise im Laufe der Therapie auftreten, können anhand solcher Ausgangsbefunde und regelmäßiger Kontrolluntersuchungen zeitig erkannt und besser beurteilt werden.

Im Hinblick auf eventuell notwendig werdende Bluttransfusion‎en erfolgt eine Bestimmung der Blutgruppe‎ erfolgen. Bei Mädchen im geschlechtsreifen Alter (ab der ersten Monatsblutung), muss vor Beginn der Behandlung eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Gut zu wissen: Nicht alle Untersuchungen sind bei jedem Patienten notwendig. Andererseits können eventuell Untersuchungen hinzukommen, die hier nicht erwähnt wurden. Fragen Sie Ihren behandelnden Arzt oder das Behandlungsteam, welche Untersuchungen bei Ihrem Kind geplant sind und warum die jeweilige Untersuchung erforderlich ist.

Therapieplanung

Wenn die Diagnose feststeht, erfolgt die Therapieplanung. Um die Behandlung möglichst individuell an den Patienten anzupassen, berücksichtigt das Behandlungsteam bei der Planung bestimmte Faktoren, die die Prognose‎ des Patienten beeinflussen (so genannte Risiko- oder Prognosefaktoren).

Wichtige Prognosefaktoren‎ bei Patienten mit einem Gliom niedriger Malignität sind die Art, Lage und Ausdehnung des Tumors, die anhand der beschriebenen Diagnoseverfahren ermittelt werden. Darüber hinaus spielen aber auch das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten sowie das eventuelle Vorliegen eines Krebsprädispositionssyndrom‎s (Neurofibromatose‎ Typ 1 oder tuberöse Sklerose‎) eine wichtige Rolle. All diese Faktoren fließen in die Behandlungsplanung ein mit dem Ziel, für jeden Patienten das jeweils bestmögliche Behandlungsergebnis zu erreichen.

Einteilung der niedriggradigen Gliome (Klassifikation)

Die Weltgesundheitsorganisation unterscheidet gemäß aktueller WHO-Klassifikation‎ die im folgenden genannten niedriggradigen Gliome (siehe Tabelle im Anschluss).

Behandlung

Die Behandlung eines Patienten mit niedrigmalignem Gliom muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal (Ärzte, Fachpflegekräfte) auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Ärzte dieser Klinikabteilungen stehen in fachorientierten Arbeitsgruppen in ständiger, enger Verbindung miteinander und behandeln ihre Patienten nach gemeinsam entwickelten und stetig weiter verbesserten Therapieplänen. Ziel der Behandlung ist eine hohe Heilungsrate bei möglichst geringen Nebenwirkungen und Spätfolgen.

Die Behandlung besteht im Allgemeinen aus einer Operation zur Entfernung des Tumors (Neurochirurgie‎) mit anschließend kontrollierender Beobachtung. Nur ein Teil der Patienten benötigt eine Chemotherapie oder Strahlentherapie.

In der Regel bestimmen die Lage des Primärtumor‎s, die Größe des Resttumors und die Art des Glioms die individuellen Therapieempfehlungen, denn diese Faktoren sind ausschlaggebend dafür, wie groß das Risiko für einen Krankheitsrückfall oder ein Fortschreiten des Tumorwachstums ist.

Operation

Die Therapie der Wahl bei einem niedrigmalignen Gliom ist die neurochirurgische Tumorentfernung. Ihre Dringlichkeit richtet sich vor allem nach der Schwere der Krankheitszeichen und der Lage des Tumors. Grundsätzlich strebt man an, den Tumor vollständig operativ zu entfernen, denn aus rückblickenden Untersuchungen weiß man, dass das Ausmaß der Operation den anschließenden Krankheitsverlauf am stärksten beeinflusst. Das heißt: Eine komplette Tumorentfernung ist in aller Regel mit einer günstigen Prognose‎ verbunden.

Die Voraussetzung für einen solchen Eingriff ist allerdings, dass er mit möglichst geringem Risiko für den Patienten durchgeführt werden kann und erfolgversprechend ist – dies muss im interdisziplinären Team diskutiert werden. Denn manche Tumoren lassen sich aufgrund ihrer Lage im Zentralnervensystem nicht ohne schwerwiegende neurologisch‎e Folgeschäden komplett entfernen, sodass von vornherein das Belassen eines Resttumors geplant werden muss oder nur eine Gewebeprobe entnommen wird.

Bei Patienten, bei denen der Tumor zu einer Störung des Nervenwasserflusses und infolgedessen zu einem Wasserkopf‎ geführt hat, sind neben der eigentlichen Tumoroperation zusätzliche operative Maßnahmen notwendig, um das überschüssige Nervenwasser abzuleiten. So kann zum Beispiel eine externe Ventrikeldrainage‎, eine Ventrikulostomie‎ oder die Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts [ventrikulo-peritonealer Shunt‎] angezeigt sein (siehe "Supportivtherapie").

Weiterbehandlung

Für Kinder, deren Tumor vollständig entfernt werden kann, ist lediglich eine Nachbeobachtung vorgesehen, da nur bei sehr wenigen Patienten mit einem erneuten Tumorwachstum zu rechnen ist. Bei drei von vier Patienten reicht diese Behandlung aus. Wenn eine (vollständige) Tumorentfernung nicht möglich ist, muss entschieden werden, ob der Patient zunächst beobachtet werden kann oder ob eine nicht-chirurgische Therapie, also eine Chemotherapie‎ oder Strahlentherapie‎, erforderlich ist.

Die Experten sind sich darin einig, dass eine nicht-chirurgische Therapie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nur begonnen werden sollte, wenn bestimmte schwerwiegende Symptom‎e (zum Beispiel ein dienzephales Syndrom‎ oder ein rascher Verlust der Sehfähigkeit) vorliegen. Denn oft zeigen Patienten auch nach unvollständiger Tumorentfernung weder Zeichen von Tumorwachstum noch schwerwiegende Symptome durch den Tumorrest, so dass sie zunächst (ebenso wie Patienten nach vollständiger Resektion) beobachtet werden können. Darüber hinaus ist die Überlebenswahrscheinlichkeit der Kinder und Jugendlichen hoch, selbst wenn der Tumor nur unvollständig entfernt werden konnte.

Wächst der Tumor weiter oder liegen schwere oder in ihrer Ausprägung zunehmende tumorbedingte Symptome vor, sollte zunächst geprüft werden, ob eventuell eine erneute Operation sinnvoll und risikoarm möglich ist. Ansonsten ist eine Behandlung mit Chemo- und eventuell Strahlentherapie vorgesehen. Das Behandlungsteam wird dann vorsichtig den optimalen Zeitpunkt für den Behandlungsbeginn und die Art der nicht-chirurgischen Therapie abwägen.

Bis vor einiger Zeit war in erster Linie das Alter des Kindes für die Entscheidung ausschlaggebend, ob als nicht-chirurgische Therapie eine Chemo- oder eine Strahlentherapie erfolgen sollte. Eine Chemotherapie war eher sehr jungen Patienten vorbehalten, für die eine Strahlentherapie nicht in Frage kam. Inzwischen weiß man jedoch, dass eine Chemotherapie die Wirksamkeit einer eventuell später folgenden Strahlenbehandlung nicht schmälert. Aus diesem Grund besteht inzwischen international Einigkeit darüber, dass die Chemotherapie – bis auf wenige Ausnahmen – als erste nicht-chirurgische Behandlung eingesetzt werden sollte.

Die chemotherapeutische Behandlung kann – wenn der Tumor weiter fortschreitet oder erneut wächst – wiederholt werden, eventuell mehrfach und mit anderen Medikamenten. Ziel ist, eine Strahlentherapie so lange wie möglich hinauszuschieben. Denn vor allem bei jüngeren Kindern ist das Gehirn aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung sehr empfindlich gegenüber einer Bestrahlung und somit das Risiko für strahlenbedingte Spätfolgen groß. Nur wenn der Erfolg nach einer oder mehreren Chemotherapien ausbleibt, ist – je nach Alter des Kindes – eine Strahlenbehandlung zu erwägen. Bei Patienten unter 1 Jahr oder mit metastasiertem Tumor sollte auf eine Strahlentherapie verzichtet werden.

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie‎ werden zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika) verabreicht, die darauf abzielen, Krebszellen in ihrem Wachstum zu stoppen oder zu vernichten. Die Behandlung erfolgt mit mehreren Zytostatika‎ gleichzeitig, um eine möglichst große Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Standardmedikamente kommen in Europa vor allem Vincristin und Carboplatin zum Einsatz. Ergänzend oder als Alternative (zum Beispiel bei Unverträglichkeit oder einem nicht ausreichenden Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie) können weitere Zytostatika hinzukommen (zum Beispiel Etoposid, Cyclophosphamid oder Cisplatin).

Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne besteht die Chemotherapie bei niedriggradig malignen Gliomen aus zwei großen Behandlungsabschnitten: der Induktionsphase (Anfangsbehandlung; Induktionstherapie) und der Erhaltungsphase (Konsolidierungstherapie). Beide Behandlungsabschnitte sind wiederum in mehrere Behandlungsblöcke unterteilt. Während die erste (intensive) Behandlungsphase die Verkleinerung oder zumindest einen Wachstumsstillstand des Tumors zum Ziel hat, dient die zweite Chemotherapiephase der Erhaltung oder sogar Verbesserung der zuvor erzielten Therapieergebnisse.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie‎ erfolgt mit energiereichen, elektromagnetisch‎en Strahlen, die von außen durch die Haut auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Sie verursachen Schäden im Erbgut der Tumorzellen und führen dadurch zu deren Absterben. Patienten mit einem niedriggradig malignen Gliom werden in der Regel mit einer Gesamt-Strahlendosis von 50 und 54 Gray (Gy) über einen Zeitraum von fünf bis sechs Wochen behandelt.

Moderne Bestrahlungstechniken wie die so genannte intensitätsmodulierte Radiotherapie‎ (IMRT) sorgen dafür, Strahlenschäden an gesundem Gewebe zu minimieren. Bei manchen Patienten kann anstelle der konventionellen Strahlentherapie (mit Photon‎en) auch eine Protonentherapie‎ (unter Verwendung von Protonenstrahlung‎) in Frage kommen, zum Beispiel bei sehr jungen Kindern oder wenn die Protonentherapie gegenüber einer konventionellen Strahlentherapie deutlich im Vorteil ist. Die Protonentherapie wirkt noch zielgerichteter und schonender und gewinnt daher eine immer größere Bedeutung bei der Behandlung von Tumoren im Kindes- und Jugendalter.

Therapeutische Sonderformen – Patienten mit Neurofibromatose oder tuberöser Sklerose

Patienten mit einer Neurofibromatose‎ Typ 1 haben – abgesehen von einer Veranlagung für die Entwicklung multipler Tumoren – häufig bereits bestehende geistige Enwicklungsverzögerungen aufgrund ihrer Erkrankung. Um eine zusätzliche strahlenbedingte Schädigung des Gehirns mit entsprechend schwerwiegenden Spätfolgen zu vermeiden, wird in der Regel auf eine Strahlentherapie verzichtet und stattdessen eine Chemotherapie (zum Beispiel mit Carboplatin und Vincristin) eingesetzt. Es hat sich auch gezeigt, dass bei Patienten mit Neurofibromatose besonders gute Ergebnisse mit der Chemotherapie erzielt werden.

Bei Kindern mit tuberöser Sklerose [siehe tuberöse Sklerose‎] und fortschreitenden subependymalen Riesenzellastrozytom (SEGA, für englisch: subependymal giant cell astrocytoma) hat sich die Behandlung mit dem Wirkstoff Everolismus etabliert. Everolismus – ein so genannter Proteinkinase‎-Inhibitor oder, noch genauer, mTOR-Inhibitor‎ – hemmt durch Ausschalten wachstumsfördernder Signale die Vermehrung der Tumorzellen. Der Wirkstoff ist für Patienten ohne akuten Hydrocephalus‎ ab einem Alter von drei Jahren zugelassen.

Therapieoptimierungsstudien und Register

In den großen Behandlungszentren werden Kinder und Jugendliche mit niedriggradig malignem Gliom nach standardisierten Therapieplänen (Protokollen) behandelt. Diese bieten für alle Patienten – unter Berücksichtigung ihres Alters zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und in Abhängigkeit von dem Vorliegen von Grunderkrankungen wie der Neurofibromatose‎ – ein einheitliches Behandlungskonzept für die nicht-chirurgische Therapie (Chemo- oder Strahlentherapie) an. Das Ziel der Therapie ist, das Wachstum des Tumors zum Stillstand zu bringen und darüber hinaus langfristige Beeinträchtigungen des Patienten zu verringern (zum Beispiel Minderung der Sehfähigkeit bei Sehbahntumoren). Aus diesem Grund erfolgt die Behandlung in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien und Registern.

Therapieoptimierungsstudie‎n sind kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, erkrankte Patienten nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiterzuentwickeln. Patienten, die an keiner Studie teilnehmen, entweder weil zum Zeitpunkt ihrer Erkrankung keine Studie verfügbar ist oder weil sie die Einschlusskriterien einer bestehenden Studie nicht erfüllen, werden oft in einem so genannten Register dokumentiert. Die zuständige Studien-/Registerzentrale unterstützt das Behandlungsteam in der Regel mit Therapieempfehlungen auf der Grundlage der zum Zeitpunkt bekannten optimalen Therapie, so dass der Patient auch außerhalb einer Studie bestmöglich versorgt ist.

Aktueller Stand in Deutschland

In Deutschland steht aktuell keine Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit niedriggradig malignem Gliom zur Verfügung. Die letzte Studie (SIOP-LGG 2004) wurde Anfang 2012 für die Patientenaufnahme geschlossen, eine neue Studie ist noch nicht angelaufen.

Derzeit gibt es das folgende internationale Register für Patienten mit niedrigmalignem Gliom:

• LOGGIC-Register: Das LOGGIC-Register (LOGGIC steht für Low Grade Glioma In Children) erfasst seit dem 01.01.2019 europaweit Kinder und Jugendliche unter 21 Jahren, die neu an einem niedriggradig malignen Gliom erkranken. Im April 2019 wurde darüber hinaus die LOGGIC Core BioClinical Data Bank eröffnet, die der Dokumentation der molekularbiologisch‎en Eigenschaften der diagnostizierten Tumoren dient. Mit LOGGIC-Register und LOGGIC Core soll die umfassende (das heißt, auch die molekulare) Diagnose niedriggradig maligner Gliome flächendeckend erfasst werden. Ziel sind ein tiefergehendes Verständnis der Tumorbiologie und, darauf aufbauend, neue Therapieansätze für die Behandlung der Patienten mit dieser Erkrankung. Das LOGGIC-Register befindet sich an der Klinik für Pädiatrie m.S. Onkologie/Hämatologie der Charité Berlin unter der Leitung von PD Dr. med. P. Hernáiz Driever, die LOGGIC Core Datenbank am Hopp-Kindertumorzentrum Heidelberg (KiTZ) unter der Leitung von Prof. Dr. med. O. Witt.

Prognose

Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Gliom niedriger Malignität hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten dank der Einführung verbindlicher Gesamtbehandlungsstrategien stark gewandelt. Auch moderne Diagnose- und Operationsverfahren wirken sich günstig aus. Die meisten Patienten, die an einem niedrigmalignen Gliom‎ erkrankt sind, haben sehr gute Überlebenschancen. Über 90 % aller Patienten überleben langfristig, davon allerdings viele mit einem Tumorrest und/oder bleibenden Schäden durch Tumor oder Therapie.

Die Behandlungsmöglichkeiten und damit auch die Prognose‎ der Erkrankung hängen maßgeblich von Art und Lage des Tumors sowie seiner Operabilität‎ ab. So erreichen zum Beispiel Patienten mit niedrigmalignen Astrozytomen des Großhirn‎s und Kleinhirn‎s nach einer vollständigen Tumorentfernung Langzeitüberlebensraten von bis zu 100 %. Weniger günstig ist die Prognose bei nicht vollständiger Tumorentfernung oder bei Tumoren in anderen Hirnregionen.

Darüber hinaus können neurologisch‎e, besonders aber ophthalmologisch‎e, intellektuelle, hormonelle und psychosoziale Defizite zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Das Ziel zukünftiger Behandlungskonzepte wird daher sein, nicht nur das Überleben der Patienten zu verbessern, sondern durch die Weiterentwicklung risikoangepasster Behandlungsstrategien auch neurologische, ophthalmologische und neuropsychologische Folgen von Krankheit und Therapie zu verringern. Die Erfassung der Auswirkung aller Therapien auf die Lebensqualität und den Gesundheitsstatus der Patienten wird ein wesentlicher Bestandteil künftiger Studien sein.

PDF-Datei der Patienten-Kurzinformation zu niedriggradig malignen Gliomen (456KB)
Stand: 19.05.2020