Enfeksiyonların tedavisi

yazar:  Dr. med. habil. Gesche Tallen, Maria Yiallouros, editör:  Maria Yiallouros, türk tercüman:  Sait Kont, Last modification: 2018/05/22 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e121693

Bir kanser hastasında enfeksiyon belirtisi görülürse ("Hangi hastalık belirtileri enfeksiyona işaret eder?“ başlıklı bölüme bakınız), derhal harekete geçilmelidir. Bu esnada hasta evdeyse, kliniğe getirilmesi gerekir. Enfeksiyon nedeni ancak hastanede çabucak uygulanacak diyagnostik yöntemlerle (hastalık tetikçisi taranarak) belirlenebilir ve gereken tedaviye başlanır (aşağıya bakınız).

Tedavinin odak noktasında çoğu vakalarda mümkün mertebe çok sayıda bakteriler‎e ve/veya mantarlara karşı etkili antibiyotik ilaçlar bulunmaktadır (geniş spektrumlu antibiyotik‎ tedavisi).

Bundan sonraki süreç, yani kullanılan ilaç değiştirilecek mi, ek olarak başka ilaçlar ve antibiyotikler, mantar ilaçları, virüslere karşı etkili ilaçlar verilecek mi, tedavi ne kadar sürecek gibi soruların cevabı, birçok faktörlere bağlıdır. Buna karar verirken özellikle aşağıdaki hususlar göz önünde bulundurulur:

  • Bir hastalık tetikçisinin bulunup bulunmamasına ve o zamana kadar verilen antibiyotiklerin buna karşı yeterli etkili olup olmadığına bakılır (ilacın etki derecesi, laboratuvarda bir antibiyogramla tesbit edilir).
  • Hastanın ateşinin nasıl geliştiğine bakılır.
  • Olası başka hastalık belirtilerinin (örneğin ağrı, kızarıklık, şişkinlik) bulunup bulunmadığına bakılır ve görüntüleme metodlarıyla (örneğin bir akciğer iltihabında röntgen filmi çekerek) başka hastalıkta bir ilerleme veya gerileme olup olmadığına bakılır.

Aşağıda hastalık tetikçisi arama ve taramasıyla ilgili diyagnostik muayeneler ve uygulanması söz konusu olabilecek tedaviler ve bunların ayrıntılarına ilişkin bilgiler sunulmaktadır.

Hastalık tetikçisi arayışına ilişkin hususlar

Hastalık tetikçisi arayışı aşağıdaki adımları da içerir:

  • Hastalık geçmişinin tespiti (anamnez‎)
  • Hastanın fiziksel muayene‎si
  • Kan tablosu [kan tablosu‎] için hastadan kan numunesi alınması, iltihap belirtilerine bakılması, hastalık unsurlarının tesbiti için kan kültürü‎ yapılması
  • İdrar [idrar‎] ve dışkı muayeneleri

Enfeksiyonun hangi organda söz konusu olabileceğine bağlı olarak gerekirse aşağıdaki muayeneler de yapılabilir: Doku numunesi alınması (örneğin ağız mukozasından, kulaktan, Broviac kateteri‎ giriş noktasından, ameliyat yarasından), beyin omurilik sıvısı muayenesi (lomber ponksiyon‎), görüntüleme yöntemleri‎, örneğin akciğerin röntgen‎ veya karın bölgesinin ultrasonografi‎.

Ancak hastalık tetikçilerini bulmaya yarayan bu adımlardan sonra enfeksiyon tedavisine başlanabilir.

Yüksek ateşli nötropeni hastalarında tedavi

Kanserli bir çocuk veya gençte yüksek ateş ve nötropeni‎ varsa, bu her zaman acil bir vaka sayılır. Bu durumda çocuğunuzu derhal hastaneye getiriniz ve tedavi ekibine durumu bildiriniz. Tedavi ekibi hastalık tetikçisini bulabilmek için gereken işlemlere başlayacaktır.

Yüksek ateşli ve nötropeni hastalarına kural olarak önce mümkün mertebe çok sayıda değişik bakteri ve/veya mantarlara karşı etkili bir antibiyotik‎ tedavisine (geniş spektrumlu antibiyotik terapisi) başlanır. Antibiyotik terapisi intravenöz‎ (damardan) uygulanır. İşte bu nedenle hastanın klinikte yatması gerekir.

Antibiyotik terapisi bu arayıştan elde edilecek bulguya göre planlanır: Örneğin bir akciğer iltihabı (pnömoni) bulgusu varsa, hastalık tetikçisinin türüne göre değişik antibiyotikler kullanılır. Hasta su çiçeği‎ hastalığına yakalanmışsa (herpes zoster virüsü‎ enfeksiyonu varsa), sitostatik ilaçlarla uygulanan terapiye ara verilmesi ve Aciclovir ilacıyla bir terapiye başlanması gerekir. Bu antibiyotik terapisi granülosit‎ sayısı normal düzeye gelene kadar sürdürülür [BEU2005‎] [GRO2005‎] [LAW2005b‎] [SCH2005‎] [SIM2005‎].

Bir nötropeni durumunda bazı vakalarda hastanın ateşi yüksek olabilir ve herhangi bir hastalık tetikçisi ve enfeksiyon kaynağı bulunamayabilir. Bu durum buna rağmen tehlikeli bir enfeksiyon olmadığı anlamına gelmez. Bakterilerin tüm organizmaya yayılması (sepsis) riskinden kaçınmak için, böyle hallerde de geniş spektrumlu antibiyotik ilaçlarla terapiye başlanır.

Ateşi bulunmayan yerel enfeksiyon belirtili nötropeni hastalarında tedavi

Özellikle vücudun savunmasını zayıflatan kortikosteroid‎ türünden ilaçlar alan kanserli nötropeni‎ hastalarında bir enfeksiyon‎ belirtisi olarak yüksek ateş görülmeyebilir. Böyle vakalarda başağrısı, karın ağrısı, kızarıklık veya şişkinlik gibi belirtilerde özellikle dikkatli olmak gerekir, çünkü bunların sebebi derin bir yumuşak doku veya shunt‎ (şant) enfeksiyonu olabilir. Klinikte yukarıda da belirtildiği gibi hastalık tetikçilerinin aranmasına ve önce hemen geniş spektrumlu bir antibiyotik‎ terapisine başlanır.

Yüksek ateşi olan ama nötropeni olmayan hastalarda tedavi

Kanser tedavisi esnasında çocuğunuzda nötropeni olmadan da ateş yükselirse mutlaka tedavi ekibinize başvurunuz. Yüksek ateşin sebebi örneğin bir Broviac kateteri‎ enfeksiyonu olabilir. Böyle vakalarda genellikle hastayı kliniğe getirmeniz ve bu suretle gerekirse diğer önlemlerin alınmasına yardımcı olmanız tavsiye konusudur.

Yerel (lokal) enfeksiyon belirtileri (örneğin kızarıklık, şişkinlik) söz konusu ise, bunun sebebi ve hastalık tetikçileri araştırılır. Bu amaçla hastadan kan, likör‎, doku numunesi gibi örnekler alınır ve laboratuvarda incelenir (yukarıya bakınız). Bundan sonra hastada bakteri ve mantar gibi belirli muhtemel hastalık tetikçilerine karşı bir terapi başlatılır. Bu amaçla bazı hallerde tablet şeklinde antibiyotik‎ verilebilir. Bu suretle hastanın klinikte yatmasına gerek kalmaz.

Bu antibiyotik terapinin süresi hastalık tetikçilerinin arama sonucuna bağlıdır. Arama neticeleri genellikle numunelerin alınmasından sonraki bir veya iki gün içinde gelir. Bazı durumlarda önce kullanılan antibiyotik ilacın değiştirilmesi veya bir veya iki ek ilacın verilmesi gerekebilir (örneğin bir hastalık tetikçisi bulunamamışsa). Hastanın durumu iyiyse, terapiye son verilebilir.

Shunt veya (Rickham) rezervuarı enfeksiyonu bulunan hastalarda tedavi

Ventrikulo peritoneal shunt [ventrikulo-peritoneal shunt (sant)‎] veya Rickham rezervuarı‎ sebebiyle enfeksiyonu bulunan hastalarda tedavi bu cihazları yerleştiren cerrahla yakın bir çalışma içinde gerçekleştirilir. Bu sinir cerrahisi uzmanı hastanın sağlık durumuna ve hastalık tetikçisi arayışının sonuçlarına bağlı olarak hemen başlatılan geniş spektrumlu antibiyotik terapisinin yanısıra hangi işlemlerin yapılması gerektiğine karar verir.

Genel olarak antibiyotik tedavisi boyunca shunt (şant) çıkarılır ve yerine geçici mahiyette dışarıdan bir ventrikel drenajı‎ yerleştirilir (yukarıya bakınız). Bu drenaj üzerinden antibiyotik de verilebilir. Rickham rezervuarı etrafında da iltihap oluşursa, bu iltihap tedavisi boyunca bu rezervuarın da çıkarılması gerekir.

Hastalık unsurları Shunt veya rickham rezervuarı üzerinden beyin omurilik sıvısı içinden (likör‎ bütün vücuda yayılabilir, beyin zarı iltihabına yani menenjite veya beyin dokusunun iltihabına (ensefalit) sebep olabilir. Bu nedenle rezervuarın bulunduğu bölgelerde oluşan iltihaplar büyük risk ve tehlike demektir.

Shunt veya rickham rezervuarının çıkarılması tecrübeli bir sinir cerahisi uzmanı cerrah için küçük ve basit bir ameliyattır. Bu cerrahi müdahale tam narkoz‎ altında gerçekleştirilir.

Broviac kateteri enfeksiyonlu hastalarda tedavi

Kateter kateter‎ enfeksiyonlu hastalarda tedavi genelde (stafilokoklara karşı etkili) bir antibiyotik‎ terapisiyle başlar. Burada örneğin Vancomycin ilacı kullanılır.

Enfeksiyon ilaçlarla giderilemezse ve ilaçlardan pek etkilenmeyen bakteri veya mantar enfeksiyonu söz konusu ise, hastanın genel sağlık durumuna, kateter giriş yerine ve kan kültürü‎ incelemesinin sonuçlarına göre, kateterin (broviac kateterinin) geçici olarak çıkarılmasına karar verilebilir. Bu işlem uzun sürmez, klinikteki istasyonda gerçekleştirilebilir ve ağrı verici değildir.