Retinoblastom (Kısa Bilgiler)

yazar:  Maria Yiallouros, Yayın İzni:  Prof. Dr. med. Petra Ketteler, PD Dr. med. Eva Biewald, Prof. Dr. Dr. h.c. Nikolaos Bechrakis, türk tercüman:  Dr. med. Ebru Saribeyoglu, Sait Kont, Last modification: 2024/04/16 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e168130

Hastalık tablosu

Retinoblastom gözün ender rastlanan kanserlerinden biridir. Gözdeki ağ tabakası (retina) içinde oluşur ve yalnızca çocukluk çağında görülür. Bu hastalığın kalıtsal ve kalıtsal olmayan iki şekli bulunmaktadır. Kalıtsal cinsinde bu hastalığın gelişmesi için irsi bir yatkınlık söz konusudur. Diğer cinsinde ise kanser spontan olarak, yani kendiliğinden bir ağ tabakası hücresinin değişikliğe uğraması sonucunda tesadüfen oluşur.

Retinoblastom tek bir gözde veya her iki gözde de görülebilir. Çoğu zaman (vakaların yaklaşık %60'ında) sadece bir göz etkilenir ve bu durum tek taraflı retinoblastom olarak adlandırılır. Çocukların yaklaşık %40'ında hastalık her iki gözü de etkiler (bilateral retinoblastom). Eğer ikinci durum söz konusuysa, bu neredeyse her zaman kalıtsal retinoblastomun bir göstergesidir. Tek taraflı retinoblastomlar ise genellikle kalıtsal değildir. Tümörler gözde tek bir yerde (unifokal) ya da birkaç yerde (multifokal) oluşabilir. Çocukların yaklaşık üçte birinde ilk tanı konulduğunda, genellikle her iki gözde olmak üzere çok odaklı tümörler vardır veya hastalık ilerledikçe başka tümörler de gelişir.

Retinoblastomlar genellikle çabuk büyürler. Göz küresinde ve göz boşluğunda oluşabildikleri gibi göz siniri‎ni (görme siniri) takip ederek merkezi sinir sistemi‎ne (MSS) ve kan damarları ve/veya lenf damarları üzerinden diğer organlara yayılabilirler. Hastalık tedavi edilmezse hemen hemen daima ölümle sonuçlanır. Ancak çok ender vakalarda (%1) tümör kendiliğinden kaybolur; bu durum spontan regresyon (kendiliğinden gerileme veya kaybolma) diye adlandırılır.

Görülme sıklığı

Retinoblastom, çocukluk çağında gözde oluşan (intraokular) kötü huylu tümörlerin en sık görülenidir. Alman çocukluk çağı kanser kayıt merkezine (Mainz) göre, Almanya'da her yıl 18 yaşın altında yaklaşık 45 çocuk (1.000.000'da yaklaşık dört) bu kanser türü tanısı almaktadır. Diğer bir deyişle canlı dünyaya gelen yaklaşık her 18.000 çocuktan birinde retinoblastom görülür. Ancak tüm kanser hastalıklarının geneline bakıldığında retinoblastomlara ender rastlanır: Mainz kentindeki Alman çocukluk çağı kanser kayıt merkezinin açıklamalarına göre çocuk ve gençlerde rastlanan kötü huylu kanserlerin sadece % 2 kadarını retinoblastomlar oluşturmaktadır.

Retinoblastom genellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda görülür, yani etkilenen çocukların neredeyse tamamı 5 yaşın altındadır ve bilateral olarak etkilenen çocuklar genellikle tek taraflı retinoblastomu olanlardan daha gençtir. Retinoblastomlara altı yaşından sonra rastlanması çok çok nadirdir. Hastaların ortanca (hastaların ortalama yaşı) yaşı 1 yaştır. Erkek çocuklarda kızlara oranla biraz daha sıkça görülmektedir (erkek kız oranı: 1:1/1).

Sebepleri

Retinoblastomun oluşma sebebi, ağ tabakasının retinoblast denilen öncü hücrelerinde meydana gelen iki genetik‎ değişikliktir (mutasyon). Böyle değişiklikler spontan olarak yani kendiliklerinden ağ tabakasının hücrelerinin bazılarında oluşabilir. Bu değişiklikler üreme hücrelerinde (germinal hücre‎lerde) (ve dolayısıyla bütün vücut hücrelerinde) mevcut olabilir ve kalıtsal olarak aktarılabilir.

Hastaların yarısından fazlasında, retinoblastomun kalıtsal olmayan türü söz konusudur, yani mutasyon‎lar (genetik değişiklikler) izole bir şekilde sporadik olarak (tesadüfen) yeni oluşur ve yalnızca tümör hücrelerinde bulunurlar. Retinoblastomların yaklaşık %50 kadarı ise kalıtsaldır. Bu kalıtsal vakaların yaklaşık dörtte birinde yani toplam olarak tüm hastaların %10-15’inde hastaların aile bireylerinde diğer retinoblastom hastalıklarına rastlandığı bilinmektedir (ailesel retinoblastom). İrsi yani kalıtsal diğer retinoblastomların diğerleri ise sporadik yani tesadüfi olarak belirir (aşağıya bakınız).

Retinoblastom ister kalıtsal olsun, ister olmasın hepsinde kromozom‎ 13’de bulunan retinoblastom geni‎nde genetik değişiklikler söz konusudur. Her kromozom çift olarak mevcut olduğundan, her hücrede iki adet retinoblastom allel‎i (gen çifti) bulunur. Tümör ancak her iki allelde (her iki gen çiftinde) de genetik değişiklik olursa meydana gelebilir. Ancak kalıtsal retinoblastomda, tüm retina hücreleri zaten baştan beri değişmiş bir retinoblastom gen aleline sahiptir, bu nedenle tümörün gelişmesi için "sadece" bir mutasyon daha gereklidir. Bu nedenle, kalıtsal form genellikle çok erken yaşlarda, her iki gözde (bilateral) ve genellikle bir gözde birkaç bölgede (multifokal) ortaya çıkar. Hastalıklı geni kalıtsal olarak alan çocuklarda retinoblastom gelişme riski neredeyse %100'dür. Diğer kanserlere yatkınlık da arttığı için kalıtsal retinoblastoma kansere yatkınlık sendromu [kansere yatkınlık yaratan sendromlar‎] olarak da adlandırılır.

Hastalık belirtileri

Çok küçük retinoblastomlar genellikle şikayete (semptoma) neden olmazlar. Hastalık uzun zaman belirtisiz seyreder. Şikayetler çoğu vakalarda ancak tümör büyüdükten sonra veya gözün diğer bölgelerine doğru büyüme başladığında belirir. Bu durumda görme yeteneği (görme keskinliği) olumsuz etkilenebilir ve hatta körlük söz konusu olabilir.

Lökokorili çocuk ("kedi gözü")
© Prof. Dr. P. Ketteler'in nazik izniyle kullanılmıştır

Ama hasta çocuklarda en sık rastlanan ilk bulgu (hastaların üçte ikisinden fazlasında), bazı ışık yoğunluklarında, örneğin fotoğraf çekerken kırmızı veya siyah parlayan göz bebeğinin aksine, göz bebeklerinin beyaz parlamasıdır (lökokori). Kedi gözü olarak da bilinen bu beyaz göz bebeği, gözde tümör büyümesinin bir göstergesi olabilir. Ayrıca, etkilenen gözde görme ekseninin kayması nedeniyle şaşılık meydana gelebilir. Kaynağına bağlı olarak, hastaların %50'sine kadarında bu durum söz konusudur. Daha az sıklıkla, çocuklar diğer görme bozuklukları veya göz içi basıncının artmasına bağlı olarak ağrılı, kızarık ve/veya şişmiş bir göz nedeniyle fark edilir.

Çocuğunuzda aşağıdaki uyarıcı bulgulara dikkat etmelisiniz:

• Tek bir veya her iki göz bebeğinde beyazımsı sarımtırak renk (lökokori)
• Şaşılık (strabismus)
• Görme keskinliğinde azalma veya kayıp / görme bozukluğu
• Etkilenen gözün irisinde renk değişikliği (pigmentasyon bozukluğuna bağlı olarak).
• Gözde iltihaplı kızarıklık veya şişlik; göz ağrısı
• Görme bozukluğu ("göz titremesi", nistagmus)
• Etkilenen göz bebeğinin genişlemesi (midriazis)

Bu hastalık belirtilerinin birinin veya bir çoğunun görülmesi, mutlaka bir retinoblastom veya başka bir tümör var anlamına gelmeyebilir. Bu semptomların bazıları tümörle ilgisi olmayan daha önemsiz sebeplerden kaynaklanabilir. Buna rağmen mümkün olduğunca çabuk bir doktora başvurarak belirtilerin sebeplerinin açıklığa kavuşturulması önerilir. Eğer gerçekten bir retinoblastom (veya bir diğer kötü huylu hastalık) mevcutsa, hastalığın erken teşhisi başarılı bir tedavi için en önemli ön şarttır.

Bilinen bir kalıtsal yatkınlığınız varsa bilmenizde fayda var: Kalıtsal olarak hastalık riski yüksek olan ailelerin çocukları, retinoblastomun erken evrelerde yakalanması ve uygun tedavi önlemlerinin zamanında başlatılabilmesi için – hastalığın kalıtsal olduğu kanıtlanmışsa veya bu konuda hala belirsizlik varsa – şikayetler veya semptomlar olmasa bile düzenli olarak bir göz doktoru tarafından muayene edilmelidir (ayrıca bkz. "Tanı" bölümü).

Tanı

Çocuk doktoru veya göz doktoru tıbbi öykü (anamnez‎), fiziksel muayene‎ ve/veya göz muayenesi (örneğin Brückner testi) yoluyla retinoblastomdan şüphelenirse, hastayı derhal (yani birkaç gün içinde) bu kanser türünde uzmanlaşmış bir hastaneye (oftalmolojik veya pediatrik onkolojik tedavi merkezi) sevk etmelidir. Bunun nedeni, retinoblastomdan şüpheleniliyorsa, önce tanıyı doğrulamak için, daha sonra da retinoblastomun hangi formu olduğunu (kalıtsal veya kalıtsal olmayan) ve hastalığın ne kadar yayıldığını belirlemek için çeşitli tetkiklerin gerekli olmasıdır.

Göz aynası ile muayene

Retinoblastomun kanıtlanması için en önemli inceleme gözün göz aynası ile incelenmesidir (oftalmoskopik muayene, fundoskopi, gözdibi incelemesi). Bu, her iki gözün arkasına bakmak için oftalmoskopların ve güçlü bir ışık kaynağının kullanılmasını içerir. Retinoblastom mevcutsa, oftalmoskopik muayene hastalığın boyutunu değerlendirmek için de kullanılabilir ve bu da evreleme için temel oluşturur. Örneğin, mevcut tümörlerin sayısı, boyutu ve konumu ile retinanın ötesine veya vitreus gövdesi içine olası bir yayılma dikkate alınır. Muayene anestezi altında, gözbebeği maksimuma kadar büyütülerek (midriazis olarak adlandırılır) gerçekleştirilir.

Görüntüleme yöntemleri ve diğer incelemeler

Tümörün yayılımını ("evreleme") belirlemek için ultrason incelemesi (ultrasonografi‎) ve manyetik rezonans tomografi‎si (MRT) gibi ek görüntüleme yöntemleri kullanılır. Örneğin ultrason, tümörü ölçmek için kullanılır. Göz çukuru ve kafatası MRT yardımıyla hastalığın sadece gözü mü etkilediği (bu durumda göz içi retinoblastomu olarak adlandırılır) yoksa göz çukuruna, göz siniri‎ (görme siniri) ve/veya beyne mi yayıldığı (göz dışı retinoblastomu) belirlenebilir. "Trilateral retinoblastom" (retinoblastom ile eş zamanlı beyin tümörü) da bu şekilde tespit edilebilir. MRT anestezi altında gerçekleştirilir. Retinoblastom ilk saptandığında, her çocuk bir pediatrik onkolog tarafından da muayene edilmelidir.

Nadir durumlarda, örneğin çok ilerlemiş hastalıkta ve/veya kemoterapi‎ öncesinde, başka tetkikler de eklenebilir (örneğin akciğer röntgen‎i, beyin omurilik sıvısının (lomber ponksiyon‎), kemik iliğinin (kemik iliği ponksiyonu‎) ve/veya kemiklerin (iskelet sintigrafisi‎) incelenmesi.

Tedaviye başlamadan önce gerekli tüm tetkikler tamamlandıktan sonra, tıbbi ekip çocuğunuza hangi tedavi yönteminin en iyi şekilde yardımcı olacağına sizinle birlikte karar verebilir.

Genetik tanı

Hiçbir hastada retinoblastomun kalıtsal bir formu dışlanamayacağı için, ilk tanı anında daima genetik konsültasyonu yapılır ve aile onay verdikten sonra kanda moleküler genetik‎ testler yapılır (genetik test). Kanda bulunan DNA‎, retinoblastom geninde retinoblastoma özgü genetik değişikliklerin (mutasyonlar) varlığı açısından incelenir. Bu tür değişiklikler bulunursa, bu durum çocukta kalıtsal retinoblastom olduğunu gösterir. Böyle bir durumda tetkikler sadece hastalığı taşıyan çocukla sınırlı kalmaz. Hastalığın aile içindeki riskini netleştirmek ve uygun önleyici ve kontrol tedbirlerini almak için hastanın kardeşleri ve ebeveynleri için de genetik testler ve gerekirse oftalmolojik muayeneler yapılır. Bunun nedeni, hastanın kardeşlerinin de hastalıklı geni miras almış olabilmesidir.

Bilinmesinde yarar var: Genetik danışmanlık ve genetik tanı, retinoblastomlu çocukların ve ailelerinin izleminin ayrılmaz bir parçasıdır.

Bilinen kalıtsal hastalıkta erken tanı

Günümüzde retinoblastom hastalığı olan ailelerde (ailesel retinoblastom), çocuğun doğumundan hemen sonra kusurlu gen‎i alıp almadığı incelenebilmektedir (bu durumda kusurlu geni almış olma olasılığı %50'dir). Ön koşul, ailede mevcut olan mutasyon‎un tespit edilmiş olmasıdır. Retinoblastoma genindeki değişiklikler çok çeşitli olabileceğinden bu her zaman mümkün olmayabilir. Çocukta mutasyon varsa (veya bu konuda belirsizlik varsa), tümörlerin mümkün olduğunca erken tespit ve tedavi edilebilmesi için oftalmolojik muayene şiddetle tavsiye edilir. Dejenerasyona yatkın retina hücreleri tamamen olgunlaşana kadar, yani çocuk yaklaşık beş yaşına gelene kadar yakın izleme devam edilmelidir. Bunun ötesinde, etkilenenler yetişkinlik döneminde de düzenli olarak muayene edilir.

Tedavi planı

Tanı kesinleştikten sonra tedavi planlanır. Tedaviyi planlayan ekip mümkün olduğunca kişiye özgü yani hastaya göre uyarlanmış (risk adaptasyonu yapılmış) bir tedavinin gerçekleştirilmesi amacıyla hastadaki prognoz‎ durumunu (tedaviye yanıtı) etkileyen belirli faktörleri (risk veya prognoz faktörleri‎) dikkate alır.

Önemli bir prognostik faktör ve dolayısıyla en uygun tedavinin seçiminde temel bir kriter, tanı anında retinoblastomun yayılımıdır. Aynı zamanda hastalığın tek taraflı mı yoksa iki taraflı mı olduğu da dikkate alınır. Hastalığın yayılım derecesi, doktorlara hastanın belirli bir tedavi yöntemine nasıl yanıt vereceği, tedaviden sonra bir veya her iki göz için görmenin hala beklenip beklenemeyeceği ve tümörün daha fazla büyüme veya hastalığın nüksetme riskinin ne kadar yüksek olacağı konusunda ipuçları verir. Tedavi planlanırken hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve hastalığa genetik‎ yatkınlık bilgisi de dikkate alınır.

Retinoblastomun yayılma evreleri

Bir retinoblastom, yaygınlığına bağlı olarak (sınıflandırma olarak adlandırılır) farklı evrelere ayrılır. İlk belirleyici faktör, intraoküler retinoblastomun mevcut olup olmadığı, yani sadece gözün/gözlerin etkilenip etkilenmediği veya hastalığın göz/gözler dışındaki dokulara/organlara veya vücudun diğer bölgelerine de yayılıp yayılmadığıdır (ekstraoküler retinoblastom). Tümörün boyutu her zaman her iki göz için ayrı ayrı değerlendirilir.

İntra ve ekstraoküler retinoblastomu evrelemek için çeşitli sınıflandırma sistemleri mevcuttur:

• Göz içi hastalığının en yaygın sınıflandırması Uluslararası Retinoblastom Sınıflandırmasıdır (ICRB, Philadelphia versiyonu). Bu sınıflandırma, tümörün boyutu ve yerleşiminin yanı sıra vitröz (camsı sıvı) kanamanın varlığı ve derecesini de dikkate alır ve buna göre beş hastalık evresi (A'dan E'ye) arasında ayrım yapar.
• Ekstraoküler retinoblastom, "Uluslararası Retinoblastom Evreleme Sistemi (IRSS) "nde tümörün çıkarılması sonrasına (enükleasyon) göre dört evreye ayrılmıştır (IRSS I-IV). Özellikle tümörün koroid, sklera ve/veya optik sinire yayılıp yayılmadığı veya göz çukuruna uzanıp uzanmadığı, merkezi sinir sistemi‎ne metastaz yapıp yapmadığı (menengiozis) ve/veya hatta uzak metastaz‎lar olup olmadığı dikkate alınır.

Başka bir sınıflandırma sistemi – retinoblastom için TNM sınıflandırması – intraoküler (göziçi) ve ekstraoküler (göz dışı) hastalık hakkındaki bilgileri birleştirir.

İntraoküler ve ekstraoküler retinoblastom için IRCB ve IRSS sınıflandırması hakkında ayrıntılı bilgiye ulaşabilirsiniz.

Tedavi

Retinoblastom tedavisi için uygun tedavi türleri olarak şu seçenekler mevcuttur: ameliyat (cerrahi, operasyon), kemoterapi (sistemik veya lokal ilaç tedavisi), radyoterapi (brakiterapi-tümör bölgesine ışınlı çubuklar konularak veya perkutan radyoterapi-dışardan ışın vererek), lazer tedavisi, kriyoterapi (dondurma tedavisi) ve termoterapi (ısı ile tedavi). Bazı ilerlemiş hastalık söz konusu olduğu durumlarda, yüksek doz kemoterapi ve ardından otolog kök hücre nakli de gündeme gelebilir.

Hangi yöntemin uygulanacağı tümörün tek bir gözde mi yoksa her iki gözde mi olduğuna, tanı sırasında hastalığın bulunduğu evreye (göz içi-intraokuler veya göz dışı-ekstraokuler retinoblastom ve evresi) ve tedaviden sonra tek bir gözün mü yoksa her iki gözün mü hala görme gücüne sahip olabileceği beklentisine bağlıdır. Tedavi planı hazırlanırken çocuğun yaşı da dikkate alınır. Her tedavinin hedefi tümörün tamamen yokedilmesi veya ameliyatla alınmasıdır ve dolayısıyla kanserin iyileştirilmesidir. Hastanın hayatta kalabilmesi hedefi, görme kabiliyetinin korunması hedefinden üstün tutulur.

Prensip olarak iki tedavi stratejisi mümkündür:

• Lazer tedavisi, kriyoterapi, termoterapi, radyoterapi (brakiterapi) ve/veya kemoterapi yoluyla göz küresi koruyucu tedavi.
• Gözün çıkarılması (enükleasyon) yoluyla tümörün cerrahi olarak çıkarılması ve gerekirse tedavinin başarısını pekiştirmek için tamamlayıcı (adjuvan) tedavi biçimleri.

Mümkün olduğunda göz koruyucu tedavi tercih edilir. Hayatı riske atmadan görmeyi korurken tümörü etkisiz hale getirmek hedeflenmektedir. Tedavinin şekli tümörün büyüklüğüne bağlıdır: Tek, küçük retinoblastomlar için tercih edilen tedavi oftalmik lokal tedavi (fokal tedavi) olarak adlandırılır. Tümörler bu tür bir tedavi için zaten çok büyükse, daha sonra bu tür bir lokal tedaviyi mümkün kılmak için tümörün boyutunu küçültmek (kemoredüksiyon) amacıyla bazı durumlarda kemoterapi uygulanabilir.

Hastalık çoktan ilerlemişse, enükleasyon olarak adlandırılan gözün çıkarılması genellikle kaçınılmazdır. Eğer yavru tümörler (metastazlar) mevcutsa, ameliyat‎a ek olarak yardımcı (adjuvan) kemoterapi ve/veya perkütan radyoterapi‎, bazı durumlarda da yüksek doz kemoterapi‎ ve ardından otolog kök hücre nakli‎ yapılır.

Farklı tedavi yöntemleri aşağıda açıklanmıştır:

Göz koruyucu tedavi (intraokuler-göziçi retinoblastom)

Göz koruyucu tedavi olarak bir yandan oftalmik lokal tedaviler (fokal tedaviler) ve diğer yandan kemoterapi (sistemik ve/veya lokal) kullanılabilir. Göz içi (intraokular) retinoblastom için perkütan radyoterapi (dışarıdan radyasyon tedavisi) sadece nadir durumlarda gereklidir.

Oftalmik lokal tedaviler (fokal tedaviler)

Oftalmolojik (göz doktorunun uyguladığı) lokal tedavilerin yardımıyla, küçük göz içi tümörleri (ICRB evre A ve kısmen B; yaklaşık 5 mm yüksekliğe kadar) göz kurtarıcı bir şekilde başarıyla tedavi edilebilir. Tedavi seçenekleri arasında lazer tedavisi‎ (lazer koagülasyonu veya fotokoagülasyon olarak da bilinir), kriyoterapi‎ (kriyokoagülasyon olarak da bilinir), termoterapi‎ ve brakiterapi‎ yer alır. Uygun tedavi yöntem(ler)inin seçimi her şeyden önce retinoblastomun boyutuna ve konumuna bağlıdır:

• Lazer tedavisi esas olarak küçük tümörler (2 mm'den küçük) için kullanılır; bir lazer ışını genel anestezi altında göz bebeğinden tümörün üzerine yönlendirilir. Lazer ışınının ısısı tümörü yok eder.
• Kriyoterapide özellikle düşük ısılar kullanılır. Tümör bir oftalmoskop ve metal bir sonda yardımıyla dışarıdan tespit edilir ve birkaç kez dondurulur. Bu, soğuğa duyarlı tümör hücrelerini yok eder. Bu tedavi şekli, retinanın ön kısmında (periferik olarak) bulunan tümörler (yaklaşık 3-4 mm yüksekliğe kadar) için uygundur. Bu yöntem lokalize vitreus yayılmasını tedavi etmek için de kullanılabilir.
• Termoterapi (veya termokemoterapi), sistemik olarak uygulanan kemoterapi ile kombine edilen bir lazer tedavisi şeklidir. Genellikle gözün arka kutbundaki tümörler için kullanılır.
• Brakiterapi (kısa mesafeli ışınlama) yardımıyla, kolay erişilebilir bölgelerde tek başına bulunan orta büyüklükteki (yaklaşık 4-5 mm yüksekliğinde) retinoblastomlar ışınlanabilir. Bu amaçla, radyoaktif bir radyasyon taşıyıcısı (örneğin bir rutenyum aplikatörü) dışarıdan tümör bölgesindeki skleraya yerleştirilir ve istenen radyasyon dozu tamamlanana kadar (genellikle birkaç gün boyunca) orada bırakılır. Radyasyon sadece tümör yönünde verilir. Böylece, komşu doku büyük ölçüde korunurken, doğrudan tümöre yüksek radyasyon dozu verilmiş olur. Radyasyona duyarlı retinoblastom haftalar, aylar hatta yıllar içinde yavaş yavaş inaktif skar (yara) dokusuna dönüşür.

Tüm bu tedavi yöntemleri tek başına veya diğer tedavi yöntemleriyle birlikte kullanılabilir. Örneğin sistemik kemoterapi kullanımı ile gerileyen retinoblastomlarda, bu yöntemlerp tedavinin başarısını pekiştirmek için gündeme gelebilir.

Kemoterapi

Kemoterapi, sitostatik‎ler olarak adlandırılan hücre büyümesini engelleyen ilaçlarla yapılan bir tedavidir. Kanser hücrelerinin büyümesini durdurmayı veya onları yok etmeyi amaçlar.

Göz içi (intraoküler) retinoblastomlarda sistemik kemoterapi (kemoredüksiyon)

Retinoblastomlarda sistemik kemoterapi – yani vücudun her yerinde (sistemik olarak) tümör hücreleriyle savaşabilen kemoterapi – genellikle diğer tedavilerin etkilerini artırmak veya tedavinin başarısını pekiştirmek amacıyla diğer tedavilere ek olarak kullanılır. Kural olarak, birkaç sitostatik ilaç aynı anda kullanılır (polikemoterapi). İlaçlar damar‎ yoluyla (intravenöz) uygulanır. Kan dolaşımı yoluyla vücuda dağılırlar ve böylece tümörün kan damarlarına da ulaşarak burada etkili olurlar.

Sistemik kemoterapi, yıllarca esas olarak ilerlemiş hastalıkta (yani tümörün göz küresinin ötesine yayılması) veya enükleasyonu (gözün çıkarılması) takiben kullanılmış olsa da, artık gözle sınırlı retinoblastomlarda da (göz içi retinoblastom) önemli bir rol oynamaktadır. Göz koruyucu tedavi bağlamında kemoterapinin amacı, gözdeki mevcut tümörlerin boyutunu küçültmektir (kemoredüksiyon olarak adlandırılır), böylece tümörler gözle ilgili (oftalmolojik) lokal tedavi yöntemleriyle daha iyi kontrol altına alınabilirler. Bu şekilde mümkün olduğunca çok hastada, hem perkütan radyoterapiden hem de gözün çıkarılmasından kaçınılması mümkün olabilmektedir.

Lokal kemoterapi

Doğrudan gözde yüksek kemoterapi konsantrasyonları elde etmek ve aynı zamanda tüm vücudu etkileyen intravenöz‎ (sistemik) kemoterapinin yan etkilerini önlemek veya azaltmak için, lokal kemoterapi yöntemleri göz koruyucu tedavi olarak bir süredir kullanılmaktadır. Bu nispeten yeni tedavi seçenekleriyle perkütan radyoterapi ihtiyacı daha da azaltılabilir.

• İntra-arteriyel (atardamar içine verilen) kemoterapide sitostatik‎ bir ilaç (örneğin melfalan) göz atardamarı yoluyla göz içine özel olarak uygulanır. Kasık arterine (atar damarına) bir kateter‎ yerleştirilir ve bu kateter kalbi geçerek etkilenen gözün atar damar bölgesine ilerletilir. Uygulanan ilaç buradan göz damar sistemine ve dolayısıyla retinoblastomun tümör damarlarına dağıtılır. Kemoterapinin intra-arteriyel uygulaması, göz koruyucu bir tedavi olarak çok etkilidir. Hem ilk tedavinin bir parçası olarak hem de başka bir tedaviyi takiben (ikincil tedavi) kullanılabilir.
• Göz içi kemoterapi (intravitreal-IViC) camsı tabakaya yayılan (vitreusa yayılan) retinoblastom hücreleri bulunan hastalar için bir tedavi seçeneğidir. Melfalan veya diğer kemoterapötik ilaçlar uygulanarak vitreusa yayılan hücreler genellikle başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilir ve böylece etkilenen göz korunabilir.

Gözün cerrahi olarak çıkarılması (enükleasyon)

Gözün cerrahi olarak çıkarılması (enükleasyon) eskiden retinoblastomlu hastalar için en yaygın tedavi yöntemiydi ve tümörü tamamen çıkarmanın ve böylece hastalığı tedavi etmenin tek yoluydu.

Enükleasyon, ilerlemiş göz içi hastalığının (ICRB evre E, bazen de evre D) tedavisinde halen kullanılmaktadır. Ayrıca tümörün büyüklüğü lokal tedaviye izin vermediğinde ve etkilenen gözde görme fonksiyonu beklentisi olmadığın-da uygulanır. Bu durum genellikle daha tanı anında ilerlemiş olan tek taraflı retinoblastomlar için geçerlidir. İki taraflı retinoblastom durumunda, tümörler genellikle farklı şekilde büyümüştür, böylece iki göz farklı hastalık evreleri gösterir. Bu vakalarda, her iki göz de korunamadığı sürece, daha ciddi şekilde etkilenen göz genellikle cerrahi olarak çıkarılır.

Tümörün çıkarılması için, optik sinirin mümkün olduğunca uzun bir kısmıyla birlikte göz küresinin tamamı çıkarılmalıdır. Tümörün belirli organ sınırlarını aştığı (ekstraoküler retinoblastom) veya çeşitli risk faktörleri nedeniyle metastaz riskinin arttığı saptanmışsa, adjuvan tedavi olarak adlandırılan ek tedavi gerekli olabilir (bkz. aşağıdaki "Ekstraoküler (göz dışı) retinoblastom tedavisi" bölümü). Aksi takdirde tedavi enükleasyon ile tamamlanır.

Ekstraoküler (göz dışı) retinoblastom tedavisi

Enükleasyondan sonra belirli ince doku (histolojik) risk faktörleri (koroid, sklera veya optik sinir infiltrasyonu) gösteren ve böylece tümörün göz dışına yayıldığı gösterilen hastalar, tümörün kan dolaşımı yoluyla vücudun diğer bölgelerine ve/veya optik sinir yoluyla beyne daha fazla yayılma riskini azaltmak için ek (adjuvan) tedavi almalıdırlar. Metastazlar mevcutsa daha ileri tedavi gereklidir. Hastalık ne kadar ilerlemişse, tedavi de o kadar yoğun ve karmaşık olacaktır. Tedavi seçenekleri olarak şu yöntemler sayılabilir: tek başına sistemik kemoterapi, kombine kemoterapi ve radyoterapi (sonuncusu lokal olarak orbitayla sınırlıdır) ve kemoterapi, otolog kök hücre nakli‎ ile yüksek doz kemoterapi‎ ve radyoterapiden oluşan multimodal tedavi.

Tedavi iyileştirme araştırmaları ve veri bankası

Retinoblastom çok nadir görülen bir hastalık olduğundan, riske uyarlanmış ve kanıta dayalı her hasta için en uygun tedavinin (yani hastalığın tekrar etme olasılığına uyarlanmış ve istatistiksel olarak kanıtlanmış) seçimine temel oluşturabilecek çok az veri mevcuttur.

Çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkabilen diğer kötü huylu kanserlerin aksine, retinoblastomlu hastalar için bugüne kadar örneğin bir tedavi iyileştirme araştırması [tedavi iyileştirme araştırmaları‎] kapsamında kontrollü, standartlaştırılmış bir tedavi önerisi bulunmamaktadır. Bu nedenle 2013 yılı sonunda RB Registry klinik veri tabanı açılmıştır. Retinoblastom hastalığının epidemiyoloji‎si ve seyri hakkında birkaç yıl boyunca veri toplanması ve böylece hastalık ve çeşitli tedavilere verdiği yanıt hakkındaki bilgilerin geliştirilmesi amaçlanmaktadır.

Retinoblastom kayıt merkezi (veri tabanı), Almanya ve Avusturya'da ilk kez retinoblastom ve/veya germline‎ RB1 mutasyon‎u tanısı konmuş ve henüz tedaviye başlamamış 18 yaşın altındaki tüm çocuk ve ergenlere açıktır. Veri tabanının merkezi Prof. Dr. Petra Ketteler'in yönetiminde Essen'deki Üniversite Çocuk Hastanesi'nde yer almaktadır.

Risk faktörleri nedeniyle ilk tedavinin bir aşaması olarak enükleasyon (göz küresinin çıkarılması) gerektiren lokalize (bölgesel), tek taraflı retinoblastomlu hastalar için, adjuvan (yardımcı) tedavi seçeneklerini (kemoterapi ve radyoterapi) araştırmak üzere Almanya veya Avrupa çapında bir klinik çalışma planlanmaktadır.

Tedavi başarısı (prognoz)

Günümüzde modern tanı ve tedavi yöntemleri uygulanması sayesinde retinoblastomlu çocukların %95'inden fazlası uzun vadede tedavi edilebilmektedir. Tek taraflı retinoblastomlu çocuklar görme bozukluğu olmayan sağlıklı bir göze sahiptir ve tamamen normal bir yaşam sürdürebilirler. Bilateral retinoblastomlu çocukların çoğunda en az bir gözde rezidüel (kısmi) görme keskinliği korunabilmektedi.

Hastanın bireysel olarak prognoz‎u ilk tanı sırasında hastalığın ne derecede ilerlemiş olduğuna (hastalık evresine) ve retinoblastomun kalıtsal olup olmamasına bağlıdır.

Tanı anında bir gözde veya her iki gözde sınırlı olan retinoblastomlar (intraoküler-göziçi retinoblastom), daha ileri evre hastalığa göre daha iyi tedavi edilebilirler; bu nedenle prensipte daha olumlu bir prognoza sahiptirler.

Kalıtsal retinoblastomda kalıtsal olmayanlara göre prognoz yani sağkalım beklentisi daha kötüdür. Bunun sebebi, uygulanan tedavi ne olursa olsun irsi olarak nesilden nesile geçen hastalıkta genetik‎ sebepli olarak kötü huylu ikinci bir tümöre yakalanma riskinin daha yüksek olmasıdır (örneğin yumuşak doku sarkomu‎ veya osteosarkom‎). Bu risk tedavi amacıyla göz küresinin ışınlanmasıyla daha da artmaktadır. Kalıtsal tek taraflı retinoblastomlu çocukların yaklaşık % 5’inde hastalığın başlamasından itibaren birbuçuk sene içinde diğer gözde de retinoblastom oluşmaktadır.

Retinoblastom - Dosya PDF (258KB)
yazar: Maria Yiallouros
14.06.2023