Behandlungsbedingte Spätfolgen

Autor:  Maria Yiallouros, Dr. med. habil. Gesche Tallen, Redaktion:  Maria Yiallouros, Zuletzt geändert: 17.09.2020 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e158736

Durch die Behandlung (Operation‎, Strahlentherapie‎, Chemotherapie‎) eines malignen Glioms können verschiedene Organsysteme geschädigt werden. Dazu gehören zum Beispiel das Nervensystem‎ und die Muskulatur, Hormondrüsen, Augen und Gehör, Herz, Nieren, Lunge, Leber, Darm sowie Haut und Schleimhäute. Eine schwerwiegende Spätfolge ist auch das Auftreten einer Zweitkrebserkrankung [LAN2005b‎] [SCH2013b‎] [TAL2015‎].

In den letzten fünfundzwanzig Jahren ist es im Rahmen der Behandlung gemäß standardisierter Therapieprotokolle gelungen, therapiebedingte Spätfolgen zu verringern und die überlebensqualität der Langzeitüberlebenden zu verbessern.

Wichtig zu wissen: Nach Behandlung eines malignen Glioms können zwar Spätfolgen auftreten, aber ohne eine entsprechende Therapie würde die Erkrankung zu noch schwereren Störungen führen und kann sogar tödlich verlaufen.

Spätfolgen nach Operation

Der Behandlungserfolg bei Kindern und Jugendlichen mit einem hochgradig malignen Gliom hängen entscheidend davon ab, wieviel Tumor bei der Operation entfernt werden kann. Obwohl die Operationstechniken kontinuierlich verbessert werden, ist jeder neurochirurgische Eingriff mit dem Risiko verbunden, dass Hirnstrukturen verletzt und infolgedessen Hirnleistungen beeinträchtigt werden. Aus diesem Grund werden vor einem operativen Eingriff dessen Nutzen und Schaden immer vorsichtig gegeneinander abgewogen, um das Risiko von Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Einflussfaktoren

Das Risiko für operationsbedingte Spätfolgen wird besonders beeinflusst durch:

  • das Operationsgebiet beziehungsweise die anatomische Lage und Ausdehnung des Tumors im Zentralnervensystem‎ (ZNS)
  • das Alter des Patienten bei der Operation
  • vorbestehende (tumorbedingte) Schädigungen (siehe oben)
  • die Erfahrung des Operateurs und die Operationstechnik
  • zusätzliche Behandlungen (zum Beispiel Chemo- und/oder Strahlentherapie; siehe unten).

Mögliche operationsbedingte Spätfolgen

Die meisten operationsbedingten Spätfolgen und deren Folgen für die Entwicklung, Alltagsteilhabe‎ und Alltagsaktivität‎ des Betroffenen richten sich danach, in welchem Teil des ZNS der Tumor und somit das Operationsgebiet lagen. Die Spätfolgen der Operation entsprechen damit weitgehend jenen Spätfolgen, die bereits durch den Tumor allein, abhängig von seiner Lage im ZNS, verursacht werden können (siehe hierzu Kapitel „Spätfolgen durch den Tumor“).

Hinzu kommt das im Folgenden beschriebene "Syndrom der hinteren Schädelgrube" [siehe hintere Schädelgrube‎], das auch Fossa Posterior-Syndrom genannt wird.

Fossa Posterior-Syndrom

Das Syndrom der hinteren Schädelgrube (Fossa Posterior-Syndrom) wird bisher als operationsbedingte Komplikation eingestuft. Sie tritt etwa eine Woche nach der Operation bei 15-25 % jener Patienten auf, die von einem Tumor im Bereich des IV. Hirnventrikels und/oder einem großen Tumor an anderer Stelle der hinteren Schädelgrube und/oder bestimmte Anomalien der Basalganglien‎ betroffen sind (siehe auch Text zu Aufbau und Funktion des ZNS) [CAR2013a‎] [KUE2013‎] [KUL2013‎] [LAW2012a‎] [PIT2013‎] [WEL2008‎].

Typische Krankheitszeichen sind:

  • autistisches Verhalten [siehe Autismus‎]
  • Lähmungen
  • Gleichgewichtsstörungen
  • Blasenentleerungsstörungen
  • Denk-, Lern- und Verhaltensstörungen sowie emotionale Störungen

Die oben aufgeführten Probleme können mit der Zeit zunehmen und sich erst nach Monaten oder Jahren zurückbilden. Junge Frauen sind häufiger betroffen als ehemalige männliche Patienten. Inwieweit neben der Operation auch andere Behandlungen verantwortlich sind, ist noch Gegenstand der Forschung.

Wichtig zu wissen: Nicht jeder ehemalige Patient wird an jeder der genannten Komplikationen leiden. Wie groß das persönliche Risiko für bestimmte operationsbedingte Spätfolgen und deren Prognose ist und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung verfügbar sind, können Sie mit dem Behandlungsteam der Klinik sowie dem später für die Nachsorge zuständigen Fachpersonal besprechen.

Anmerkung: Empfehlungen und Informationen dazu, was im Rahmen der Langzeitnachsorge bei operationsbedingten Spätfolgen getan werden kann (Vorbeugung und Behandlung), finden Sie hier.

Spätfolgen nach Strahlentherapie

Die Strahlentherapie‎ ist eine effektive Maßnahme bei der Behandlung vieler Kinder und Jugendlicher mit einem hochgradiggradig malignen Gliom. Jedoch sind – trotz kontinuierlich verbesserter Bestrahlungsplanung und Bestrahlungsmethoden, strenger Auflagen hinsichtlich Strahlendosis und Bestrahlungsfeld sowie zentraler Qualitätssicherung der Strahlentherapie im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie‎n – Spätfolgen an den gesunden, aber mitbestrahlten Regionen in Gehirn‎ und Rückenmark‎ sowie anderen Organen (wie Augen, Ohren, Blutgefäßen und Schilddrüse) nicht immer vermeidbar.

So kann es zu erheblichen Veränderungen der Hirn- und Rückenmarksfunktionen kommen, die sich verschiedenartig äußern können. Je jünger der Patient, umso empfindlicher reagiert er auf die schädigenden Einflüsse der Strahlentherapie [TAL2015‎]. Aus diesem Grund werden Nutzen und Schaden einer Strahlentherapie vor Behandlungsbeginn immer vorsichtig gegeneinander abgewogen, um das Risiko von Spätfolgen so gering wie möglich zu halten.

Einflussfaktoren

Die Spätfolgen nach einer Strahlentherapie sind bei den meisten ehemaligen Patienten nicht Folge dieser Behandlung allein. Ihre Art und Ausprägung werden stattdessen von vielen Faktoren bestimmt. Zu diesen gehören beispielsweise:

  • Bestrahlungsdosis, -feld und -technik
  • Alter bei Bestrahlung
  • Begleiterkrankungen (zum Beispiel Neurofibromatose‎ Typ 1)
  • vorbestehende Schädigungen (zum Beispiel tumorbedingt, siehe oben)
  • Schädigungen durch zusätzliche Behandlungen (zum Beispiel Operation, siehe oben; Chemotherapie, siehe unten)

Ob noch andere Faktoren, wie beispielsweise eine genetisch‎e Veranlagung und/oder andere individuelle Faktoren das Risiko und den Verlauf bestimmter strahlenbedingter Spätfolgen beeinflussen können, ist derzeit Gegenstand zahlreicher Forschungsprojekte.

Mögliche strahlenbedingte Spätfolgen

Das sich noch entwickelnde Zentralnervensystem‎ von Kindern und Jugendlichen ist hochempfindlich gegenüber Strahlen, die bei einer Strahlentherapie eingesetzt werden (so genannte ionisierende Strahlen‎). Das liegt daran, dass diese Strahlen nicht zwischen Tumorzellen und gesunden Zellen unterscheiden können.

In der Folge zerstören sie nicht nur den Tumor, sondern schädigen auch Strukturen in Gehirn, Rückenmark und in anderen Organen, die im Bestrahlungsfeld liegen oder ihm eng benachbart sind. Diese Schädigungen können Monate bis Jahre nach der Strahlentherapie, abhängig von verschiedenen Einflussfaktoren (siehe oben), zu folgenden Spätfolgen führen:

Durchblutungsstörungen (neurovaskuläre Erkrankungen)

Strahlen können in den Blutgefäßen des Gehirns komplexe Entzündungsreaktionen auslösen, die langfristig zu Gefäßverkalkung (Arteriosklerose‎) und anderen krankhaften Veränderungen, insbesondere der Gefäßwände, führen. Dadurch kommt es zu Durchblutungsstörungen mit verschiedenen Komplikationen (siehe unten) [CAM2012‎] [MOR2009‎] [MUE2013c‎]. Typische Gefäßerkrankungen nach einer Strahlentherapie des ZNS sind:

Das Schlaganfallrisiko ist bei männlichen ehemaligen Patienten, nach Mitbestrahlung der Hirnbasis-Arterien (Circulus arteriosus Willisii), bei bestimmten Begleiterkrankungen (zum Beispiel Neurofibromatose‎ Typ 1, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck) sowie bei einer inaktiven Lebensweise erhöht.

Denkstörungen (kognitive Störungen)

Eine strahlenbedingte Schädigung mit Untergang von Nervenzellen‎ im Gehirn, beispielsweise Zellen der weißen Substanz (Leukenzephalopathie), kann später insbesondere folgende geistige Fähigkeiten (neurokognitive Leistungen) beeinträchtigen:

  • Wahrnehmung
  • Aufmerksamkeit
  • Erinnerung
  • Lernen
  • Problemlösen
  • Kreativität
  • Planen
  • Orientierung

Die Veränderungen des Zentralnervensystems können somit zu einer eingeschränkten Konzentrations-, Merk und Lernfähigkeit, verkürzten Aufmerksamkeitsspannen und Verhaltensänderungen führen [CAL2004c‎] [CAL2003‎] [PFI2013‎] [OTT2015‎] [TAL2015‎]. Das Risiko für diese Spätfolgen ist nach einer Ganzhirnbestrahlung oder Mitbestrahlung des Schläfenlappens erhöht.

Eine Verminderung neurokognitiver Leistungen kommt häufiger bei ehemaligen Patienten vor, die zum Zeitpunkt der Tumordiagnose sehr jung waren, die zusätzlich zur Strahlentherapie eine Chemotherapie mit Methotrexat erhalten haben und/oder an bestimmten Begleiterkrankungen [wie Neurofibromatose‎ Typ 1, Fossa-Posterior-Syndrom (siehe oben), Durchblutungsstörungen im Gehirn (siehe oben)] oder starkem, behandlungsbedingtem Hörverlust leiden (siehe unten).

Störungen des Hormonsystems (Endokrinopathien)

Bei den meisten Patienten treten nach einer Bestrahlung von Gehirn und/oder Rückenmark infolge der Schädigung von Hormon‎drüsen (zum Beispiel Hirnanhangsdrüse (Hypophyse‎), Schilddrüse) später Störungen des Hormonstoffwechsels auf.

In der Regel kommt es zuerst zu einem Mangel an Wachstumshormon. Später können dann Störungen des Geschlechts- und Schilddrüsenhormonhaushaltes hinzukommen, ebenso wie des Glukokortikoid‎haushaltes, der für den Zucker- und Fettstoffwechsel verantwortlich ist [BAL2012‎] [DEN2014‎] [GLE2004‎] [KOU2013‎] [REI2013b‎] [REI2013b‎] [SPI2012a‎] [TAL2015‎].

Die genannten Hormonstörungen können folgende gesundheitliche Probleme verursachen:

  • Wachstumsstörungen (zu langsames Körperwachstum, Kleinwuchs, verminderte Muskelmasse, verringerte Knochendichte/Osteoporose)
  • Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) mit Symptom‎en wie Gewichtszunahme, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, depressiven Verstimmungen, Kälteempfindlichkeit, Schwindelanfällen, niedriger Blutdruck, Muskelschwäche
  • Störungen der Pubertät‎sentwicklung: ausbleibende oder verspätet einsetzende Pubertät (Pubertas tarda) oder verfrüht einsetzende Pubertät (Pubertas praecox)
  • Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit bis hin zu Unfruchtbarkeit (siehe auch unter "Spätfolgen nach Chemotherapie")
  • Stoffwechselstörungen (zum Beispiel Fettstoffwechselstörungen mit erhöhtem Risiko für Arteriosklerose‎, Zuckerkrankheit)
  • Stimmungsschwankungen (zum Beispiel Angst, depressive Verstimmungen)

Das Risiko, nach einer Strahlentherapie an Störungen des Hormonsystems zu erkranken, besteht besonders dann, wenn die Hirnanhangsdrüse und andere Regionen des Zwischenhirn‎s oder auch die Schilddrüse im Bestrahlungsfeld lagen. Außerdem spielt eine Rolle, ob bei den Betroffenen vor der Strahlentherapie (das heißt vor oder nach der Tumoroperation) bereits Hormonstörungen bestanden haben.

Fruchtbarkeitsstörungen und Störungen der Pubertätsentwicklung kommen als Spätfolge häufiger bei Patienten vor, die zum Zeitpunkt der Strahlentherapie bereits in der Pubertät waren [BOR2015‎] [REI2013b‎]. Ist die Behandlung vor oder zu Beginn der Pubertät erfolgt, achten die behandelnden Ärzte im Rahmen regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen besonders auf den rechtzeitigen und ungestörten Eintritt der Geschlechtsreife, um die betroffenen Kinder bei Bedarf mit Hormonen behandeln zu können [MUE2006‎] [TAL2015‎]. Informationen dazu erhalten Sie in unserer Patienteninformation zur Langzeitnachsorge bei ZNS-Tumoren.

Hörminderung

Eine Bestrahlung des Gehirns kann Blutgefäße sowie die so genannten Haarzellen im Innenohr schädigen, die für das Hören im Hochtonbereich zuständig sind. Dadurch wird die Weiterleitung des Schalls gestört und es entsteht bei den meisten Betroffenen eine Hochtonschwerhörigkeit [HUA2008‎] [SCH2013b‎]. Diese entwickelt sich schleichend und kann sich äußern durch:

  • beeinträchtigtes Hören von Telefon- oder Klingeln an der Haustür, Kinder- und Frauenstimmen, Konsonanten im Hochtonbereich (zum Beispiel "T", "L", "K") (dadurch scheint es oft, als würde der Gesprächspartner nuscheln)
  • regelmäßiges Lautstellen, zum Beispiel von Fernsehen, Radio
  • Schwierigkeiten, sich auf Gespräche zu konzentrieren, besonders in einer lauten Umgebung

Das Risiko der Hochtonschwerhörigkeit nach Bestrahlung ist bei etwa einem Zehntel der ehemaligen Patienten erhöht, bei denen das Innenohr mitbestrahlt wurde (beispielsweise bei Bestrahlung der hinteren Schädelgrube), und bei 28 bis 68 % derer, die zusätzlich zur Bestrahlung eine Chemotherapie mit Cisplatin oder Carboplatin erhalten haben [HUA2008‎] [PAC2003‎] [SCH1989a‎].

Augenerkrankungen

Selten (bei weniger als 10 % der Betroffenen) kann es noch Jahre bis Jahrzehnte nach einer Strahlentherapie des Gehirns zu verschiedenen Augenerkrankungen kommen [WHE2010‎]. Zu diesen gehören beispielsweise:

  • Augenbenetzungsstörungen (so genanntes Syndrom des trockenen Auges; Keratokonjunktivitis sicca)
  • Doppelt-Sehen
  • Sehminderung
  • Grauer Star‎ (Katarakt)

Das Risiko strahlenbedingter Augenerkrankungen besteht schon nach sehr kleinen Strahlungsdosen, sofern die Augenhöhle im Bestrahlungsfeld liegt. Auch wenn der Schläfenlappen oder die hintere Schädelgrube‎ mitbestrahlt wurden, muss im Rahmen der Langzeitnachsorge vermehrt auf das Auftreten von Augenerkrankungen geachtet werden [WHE2010‎] [TAL2015‎]. Behandlungen mit hohen Dosierungen von Glukokortikoid‎en (Dexamethason, Prednison) können das Risiko ebenfalls, sowohl positiv als auch negativ, beeinflussen [TAL2015‎].

Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten

Bei einer Ganzhirnbestrahlung oder einer Strahlentherapie im Bereich der hinteren Schädelgrube oder Halswirbelsäule erleiden der Gesichtsschädel mit seinen Knochen, Kaumuskeln, Kiefergelenken und den Zähnen nicht selten Schaden. Sofern keine zahnärztliche Nachsorge wahrgenommen wird, kann dies langfristig mit folgenden Konsequenzen einhergehen:

  • Zahnentwicklungsstörungen (Ausbildung zu weniger, zu kleiner oder deformierter Zähne, Zahnfehlstellungen, Mangel an Zahnschmelz)
  • vermehrte Infektion‎en in der Mundhöhle (Karies, Zahnfleischentzündungen) und in der Folge erhöhtes Risiko für Zahnverlust (Parodontose) und Herzerkrankungen
  • Entwicklungsstörungen von Ober- und Unterkiefer, dadurch eventuell kosmetische Probleme
  • Schwierigkeiten beim Kauen (Kieferklemme)
  • Mundtrockenheit
  • Verzögerung von Sprech- und Sprachentwicklung

Ein erhöhtes Risiko für eine später beeinträchtigte Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit besteht bei Patienten, bei denen bereits vor der Strahlentherapie ein sanierungsbedürftiger Zahnstatus vorliegt, die zusätzlich mit Alkylantien‎ in hohen Dosierungen behandelt werden oder bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Tumordiagnose jünger als fünf Jahre alt waren [EFF2014‎] [GAW2014‎] [KAS2009‎].

Zweitkrebserkrankungen

Eine Bestrahlung kann das Erbmaterial von teilungsfähigen Zellen schädigen und auf diese Weise zur Entwicklung einer neuen, anderen Krebserkrankung (sekundäre maligne Neoplasie, SMN) führen [KAA2009‎] [KAA2009a‎] [KLE2002a‎]. Dabei kann es sich beispielsweise um folgende Neubildungen handeln:

In der Regel tritt eine Zweitkrebserkrankung nicht häufig und wenn doch, erst viele Jahre nach der Behandlung auf. Das Risiko ist für Patienten erhöht, die neben einer Strahlen- auch eine Chemotherapie mit hohen Dosierungen von Zytostatika‎ erhalten, welche direkt die DNA‎ einer Zelle angreifen und schädigen [NEG2006‎]. Hierzu gehören insbesondere Platinsubstanzen (Cisplatin, Carboplatin), Alkylantien (Cyclophosphamid, Ifosfamid) und Topoisomerase-II-Hemmer (Etoposid/VP-16). Auch bei Vorliegen eines erblichen Krebssyndrom‎s (zum Beispiel Neurofibromatose‎, Li-Fraumeni-Syndrom‎, Turcot-Syndrom‎ oder von Hippel-Lindau-Syndrom‎) sowie Nikotin- und Alkoholmissbrauch ist das Risiko, später eine SMN zu entwickeln, erhöht [ZHU2015‎].

Um eine Zweitkrebserkrankung schnellstmöglich festzustellen zu können, wird die Einhaltung regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen auch noch viele Jahre nach Therapieabschluss dringend empfohlen.

Sonstige Spätfolgen

In seltenen Fällen (bei weniger als 5 % der Patienten) kommt es vor, dass sich Monate oder Jahre nach der Bestrahlung an der Stelle des bestrahlten Tumors eine große Ansammlung toten ( nekrotischen) Gewebes bildet. Fachleute sprechen auch von einer Strahlennekrose. Gelegentlich ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung des nekrotischen Gewebes erforderlich.

Eine direkte Bestrahlung der Wirbelsäule (bei Tumoren des Rückenmark‎s) kann ein verzögertes Körperlängenwachstum oder, bei einseitiger Bestrahlung, eine Form- und Strukturveränderung der Wirbelsäule (Skoliose) verursachen. Auch besteht das Risiko, dass Strahlenschäden am Rückenmark entstehen. Darüber hinaus kann es zu chronischen Rückenschmerzen und Durchblutungsstörungen kommen. Bestrahlungen im Bereich der Halswirbelsäule können die Schilddrüse mit betreffen und dadurch Schilddrüsenfunktionsstörungen auslösen (siehe auch Abschnitt "Störungen des Hormonsystems" oben).

Wichtig für die Langzeitnachsorge

Die oben genannten Spätfolgen können dazu führen, dass die Entwicklung sowie die Alltagsteilhabe‎ und Alltagsaktivität‎ der Betroffenen eingeschränkt sind. Im Rahmen der Langzeitnachsorge spielen insbesondere die folgenden Beeinträchtigungen eine Rolle:

  • regelmäßig auftretende Kopfschmerzen, Migräneattacken
  • Angst(störung) im Zusammenhang mit Kopfschmerzen (denn diese können Folge einer Leukenzephalopathie‎, aber auch erste Anzeichen für Schlaganfall, Hirnblutung, Erkrankungsrückfall oder Zweittumor sein)
  • wiederkehrende Schlaganfälle und in der Folge neurologische Ausfälle (zum Beispiel Seh- oder Sprachstörungen, Halbseitenlähmung)
  • Herz-Kreislauf-Probleme (das Risiko von Herzerkrankungen ist bei beeinträchtigter Zahngesundheit erhöht)
  • Krampfanfälle‎, Nebenwirkungen von Antiepileptika
  • Osteoporose (zum Beispiel als Folge der Langzeiteinnahme von Antiepileptika oder von Erkrankungen des Hormonsystems)
  • Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit
  • Bedarf an orthopädischen Maßnahmen (zum Beispiel aufgrund von Gelenkversteifungen durch Lähmungen)
  • zunehmender Hörverlust und dauerhafter Bedarf eines Hörgeräts
  • Erblindung und dadurch notwendige Versorgungsmaßnahmen
  • vermindertes Selbstwertgefühl / kosmetische Probleme durch dysproportioniertes Wachstum, verminderte Körpergröße, reduzierte Zahn-, Mund- und Kiefergesundheit
  • vermehrter Bedarf an Zahnersatz oder kieferchirurgischen Masßnahmen
  • neue Behandlungen (z. B. von Krampfleiden, Wachstumshormonmangel, Stoffwechselerkrankungen infolge von Hormonausfällen, Zweitkrebserkrankungen)
  • zunehmende kognitive Beeinträchtigungen, insbesondere Denk-/Lernstörungen und dadurch Schulversagen / allgemeines Leistungsversagen
  • vorläufig keine Fahrerlaubnis
  • Verhaltensstörungen, psychosoziale Probleme

Wichtig zu wissen: Nicht jeder ehemalige Patient wird an jeder dieser Komplikationen leiden. Wie groß das persönliche Risiko für bestimmte strahlenbedingte Spätfolgen und deren Prognose ist und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung verfügbar sind, können Sie mit dem Behandlungsteam der Klinik sowie dem später für die Nachsorge zuständigen Fachpersonal besprechen.

Anmerkung: Empfehlungen und Informationen dazu, was im Rahmen der Langzeitnachsorge bei strahlenbedingten Spätfolgen getan werden kann (Vorbeugung und Behandlung), finden Sie hier.

Spätfolgen nach Chemotherapie

Die Chemotherapie‎ ist innerhalb der letzten Jahrzehnte immer wichtiger geworden für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem hochgradig malignen Gliom. Jedoch kann Chemotherapie, ebenso wenig wie Strahlentherapie, zwischen Krebszellen und sich schnell teilenden gesunden Zellen unterscheiden.

Daher geht auch diese Therapieform mit verschiedenen Spätfolgen einher. Inwieweit die Art einer chemotherapeutischen Substanz, die jeweils eingesetzten Dosierungen und weitere Faktoren (beispielsweise genetisch‎e Veränderungen bei den Betroffenen) auf bestimmte Spätfolgen Einfluss nehmen, wird derzeit für die ehemaligen Patienten, die nach einem HIT-Behandlungsprotokoll behandelt wurden, im Rahmen eines durch die Deutsche Kinderkrebsstiftung geförderten Forschungsprojektes, HITLife, speziell untersucht.

Die folgenden Informationen basieren auf der aktuellen internationalen Fachliteratur zu Spätfolgen nach Chemotherapie bei Kindern und Jugendlichen mit Tumoren des Zentralnervensystem‎s (ZNS) [TAL2015‎].

Einflussfaktoren

Die Spätfolgen nach einer Chemotherapie sind bei den meisten ehemaligen Patienten nicht Folge dieser Behandlungsform allein. Ihre Art und Ausprägung werden stattdessen von vielen Faktoren bestimmt. Zu diesen gehören beispielsweise:

  • Art, Kombination, Dosierungen und Verabreichungsformen der einzelnen Substanzen
  • Alter bei Behandlung
  • Begleiterkrankungen (zum Beispiel Neurofibromatose‎ Typ 1)
  • vorbestehende Schädigungen (zum Beispiel tumorbedingt, siehe oben)
  • Schädigungen durch zusätzliche Behandlungen (zum Beispiel Operation, Strahlentherapie, siehe oben, sowie Supportivtherapie‎)

Mögliche chemotherapiebedingte Spätfolgen

Im Rahmen des aktuellen Behandlungsprotokolls (HIT-HGG 2013) erhalten die Patienten als Chemotherapie ausschließlich die Substanz Temozolomid. Dies war auch im vorherigen Protokoll nach HIT-HGG 2007 der Fall. Davor wurden nach verschiedenen HIT-GBM-Protokollen auch andere Zytostatika‎), beispielsweise Methotrexat, Ifosfamid, Cisplatin, Etoposid/VP16 und Vincristin, eingesetzt und miteinander kombiniert. Deshalb werden in den folgenden Abschnitten auch mögliche Spätfolgen der Behandlung mit diesen Medikamenten erläutert.

Schmerzen, Taubheitsgefühle und andere Missempfindungen: Chemotherapie-induzierte periphere Polyneuropathie

Bestimmte chemotherapeutische Substanzen, die auch bei der Behandlung von niedriggradig malignen Gliomen eingesetzt werden, wie beispielsweise Cisplatin, Carboplatin oder Vincristin, können die peripheren Nerven direkt schädigen [PRI2008‎] [QUA2002‎].

Periphere Nerven sind jene Nerven, die außerhalb von Gehirn oder Rückenmark liegen. Teile des peripheren Nervensystems haben die Aufgabe, Sinneseindrücke wahrzunehmen und Bewegungen zu koordinieren sowie alle damit zusammenhängenden Informationen zur Weiterverarbeitung an das Zentralnervensystem weiterzuleiten. Bei einer Schädigung von peripheren Nerven kann es entsprechend zu folgenden Problemen kommen:

  • Schmerzen
  • Taubheitsgefühle (wie "Ameisenlaufen")
  • Missempfindungen (zum Beispiel Brennen, Juckreiz)
  • Schwächegefühle in Armen und Beinen
  • Bauchschmerzen

Patienten mit bestimmten vorbestehenden, vererbten Nervenerkrankungen (zum Beispiel Morbus Charcot-Marie-Tooth‎) oder Kinder, die zum Zeitpunkt der Behandlung bereits älter sind (Adoleszenz), haben ein erhöhtes Risiko, diese Spätfolge zu entwickeln. Bei farbigen Patienten tritt sie (aufgrund bestimmter genetisch‎er Charakteristika) hingegen seltener auf als bei hellhäutigen [REN2008‎]. Die gesundheitlichen Probleme können mit der Zeit zunehmen und langfristig zu Schlafstörungen, psychischen und emotionalen Beeinträchtigungen sowie zu Bewegungseinschränkungen führen, die im Rahmen der Langzeitnachsorge besonderer Aufmerksamkeit bedürfen.

Methotrexat-Enzephalopathie und geistige Störungen

Zu einer Chemotherapie-bedingten Schädigung von Nervenzellen‎ der weißen und/oder grauen Substanz im ZNS‎ kann es sowohl nach intravenös‎en als auch intrathekal‎en Behandlungen mit Methotrexat kommen [GAR2012‎]. Langfristig können geistige Fähigkeiten (kognitive Leistungen) beeinträchtigt sein, wie beispielsweise:

  • Wahrnehmung
  • Aufmerksamkeit
  • Erinnerung
  • Lernen
  • Problemlösen

Eine Verminderung kognitiver Leistungen kommt häufiger bei ehemaligen Patienten vor, die zusätzlich zur Chemotherapie eine Strahlentherapie (siehe oben) und/oder eine Supportivtherapie‎ mit Glukokortikoid‎en erhalten haben [AND2009‎] [OTT2015‎]. Das Risiko erhöht sich außerdem bei Patienten, die an bestimmten Begleiterkrankungen (wie Neurofibromatose‎ Typ 1) beziehungsweise an tumor- oder behandlungsbedingten Vorschädigungen (zum Beispiel Fossa-Posterior-Syndrom, Durchblutungsstörungen im Gehirn (siehe oben) oder an starkem, behandlungsbedingtem Hörverlust leiden.

Hörminderung

Eine Chemotherapie mit Platinsubstanzen, insbesondere Cisplatin (mehr als Carboplatin), kann die Sinneszellen im Innenohr, die so genannte Haarzellen, schädigen, vor allem jene, die für das Hören im Hochtonbereich zuständig sind. Dadurch wird die Weiterleitung des Schalls gestört und es entsteht eine Hochtonschwerhörigkeit [LAN2013‎] [SCH2013b‎]. Diese entwickelt sich schleichend und kann sich äußern durch:

  • beeinträchtigtes Hören von Telefon- oder Klingeln an der Haustür, Kinder- und Frauenstimmen, Konsonanten im Hochtonbereich (zum Beispiel "T", "H", "K") (dadurch scheint es oft, als würde der Gesprächspartner nuscheln)
  • regelmäßiges Lautstellen von, zum Beispiel, Fernsehen, Radio
  • Schwierigkeiten, sich auf Gespräche zu konzentrieren, besonders in einer lauten Umgebung

Das Risiko der Hochtonschwerhörigkeit nach Chemotherapie ist bei Patienten erhöht, die zusätzlich eine Strahlentherapie erhalten, die das Innenohr miterfasst (beispielsweise bei Bestrahlung der hinteren Schädelgrube) [SCH2013b‎] [TAL2015‎]. Ob eine zusätzliche Behandlung mit bestimmten Antibiotika‎ (Aminoglykosiden) oder harntreibenden Medikamenten wie Furosemid oder auch bestimmte genetische Veränderungen bei den Betroffenen das Risiko der Hörminderung erhöhen, wird derzeit noch untersucht.

Ausführliche Informationen zu möglichen behandlungsbedingten Spätfolgen am Gehör sowie zu Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung finden Sie hier.

Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit

Viele der Zytostatika‎, die bei der Behandlung eines niedriggradig malignen Glioms eingesetzt werden (zum Beispiel Cisplatin und Carboplatin), haben eine schädigende Wirkung auf Spermien und Eizellen [BOR2015‎] [REI2013b‎]. Bei manchen Patienten kann es Monate bis Jahre dauern, bis die Keimdrüsen‎ der Fortpflanzungsorgane nach Abschluss der Behandlung wieder ihre normale Funktion aufnehmen.

Im Allgemeinen sind die Keimzellen‎ von Jungen gefährdeter als die von Mädchen. Dies hängt damit zusammen, dass bei Mädchen bereits bei Geburt alle Eizellen vorhanden sind und sich nicht mehr teilen, während bei Jungen die Spermien mit Eintritt der Pubertät‎ ständig neu produziert werden und dadurch empfindlicher auf äußere Einflüsse reagieren.

Prinzipiell scheinen Chemo- wie auch Strahlentherapie vor Eintritt der Pubertät weniger schädigend zu sein als nach Eintritt der Pubertät [BOR2015‎] [REI2013b‎]. Letztlich lässt sich jedoch im Einzelfall keine Vorhersage treffen, ob ein Patient unfruchtbar wird oder nicht. Ein erhöhtes Risiko besteht vor allem bei Patienten, die zusätzlich zur Chemotherapie eine Strahlentherapie erhalten (siehe oben).

Gut zu wissen:

Für Jungen nach Eintritt der Pubertät besteht unter Umständen vor Therapiebeginn die Möglichkeit, Spermien zu sammeln und einzufrieren (so genannte Kryokonservierung‎). Der behandelnde Arzt kann Sie über die vor Ort verfügbaren Möglichkeiten informieren. Es kann jedoch sein, dass es durch die Notwendigkeit eines raschen Therapiebeginns keine Zeit für entsprechende Maßnahmen gibt.
Für weibliche Patienten im fortpflanzungsfähigen Alter haben sich zwar in den letzten Jahren ebenfalls Möglichkeiten eröffnet, die Fruchtbarkeit zu erhalten beziehungsweise Schwangerschaften nach Abschluss einer Chemo- oder Strahlentherapie herbeizuführen. Die meisten dieser Methoden befinden sich allerdings noch in der Entwicklung und müssen deshalb noch als experimentell angesehen werden.
Für Kinder vor Eintritt der Pubertät stehen zurzeit generell noch keine geeigneten Maßnahmen zur Fruchtbarkeitserhaltung zur Verfügung [HEL2005‎].

Ausführliche Informationen zu möglichen behandlungsbedingten Spätfolgen für die Fortpflanzungsorgane sowie zu Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung finden Sie hier. Über Möglichkeiten der Fruchtbarkeitserhaltung können Sie sich bei FertiPROTECT, dem Deutschen Netzwerk für fertilitätsprotektive Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapie, informieren.

Sonstige Spätfolgen

Neben den chemotherapeutisch bedingten Langzeitfolgen, die primär das Zentralnervensystem betreffen, leiden die Überlebenden nach einer Zytostatika-Therapie auch an Funktionsstörungen anderer Organsysteme, wie Herz und Kreislauf, Leber oder Nieren. Zusammen mit der Strahlentherapie beeinflusst die Chemotherapie auch das Risiko, eine Zweitkrebserkrankung zu entwickeln [LAN2011‎] [SCH2013b‎] [TAL2015‎] sowie, zum Beispiel, die Zahngesundheit (siehe "strahlenbedingte Spätfolgen" oben).

Typische Spätfolgen nach Temozolomid-Behandlung, wie beispielsweise die Entwicklung von Blutkrebs, werden für Überlebende nach hochgradig malignem Gliom im Kindes- oder Jugendalter derzeit evaluiert [KAR2017‎].

Wichtig zu wissen: Nicht jeder ehemalige Patient wird an jeder der genannten Komplikationen leiden. Wie groß das persönliche Risiko für bestimmte Chemotherapie-bedingte Spätfolgen und deren Prognose ist, und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung verfügbar sind, können Sie mit dem Behandlungsteam der Klinik sowie dem später für die Nachsorge zuständigen Fachpersonal besprechen.

Anmerkung: Empfehlungen und Informationen dazu, was im Rahmen der Langzeitnachsorge bei Chemotherapie-bedingten Spätfolgen getan werden kann (Vorbeugung und Behandlung), finden Sie hier.