Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) – Kısa Bilgiler

yazar:  Maria Yiallouros, editör:  Julia Dobke, Yayın İzni:  Prof. Dr. med. Günter Henze, Dr. med. Anja Möricke, PD Dr. med. Gabriele Escherich, türk tercüman:  Dr. med. Ebru Saribeyoglu, Sait Kont, Last modification: 2024/06/07 https://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.all.kurz

Hastalık tablosu

Akut lenfoblastik lösemi (ALL), akut lenfositik lösemi diye de adlandırılan ve vücudun kan oluşturan sisteminden ortaya çıkan habis yani kötü huylu bir hastalıktır. Bu hastalık kanınyapıldığı yer olan kemik iliği‎ içinde belirir ve genellikle henüz olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinin aşırı miktarda üretilmesiyle (lökositler‎‎, akyuvarlar) kendini belli eder.

Normal olarak tüm kan hücreleri harmonik bir denge içerisinde çoğalırlar ve kendilerini yenilerler. Bu gelişim sırasında kan hücreleri karmaşık bir olgunlaşma işleminden geçerler. ALL hastalığında bu işlem kontrolden çıkmıştır: Beyaz kan hücreleri (lökositler) artık doğru işleve sahip olgun hücre şekline dönüşmezler, aksine çabucak ve kontrolsuz olarak çoğalmaya başlarlar. Bu kontrolsüz ve çabuk çoğalmaları sebebiyle giderek normal kan oluşumunu olumsuz etkilerler ve bunun sonucunda artık sağlıklı beyaz kan hücreleri ve sağlıklı kırmızı kan hücreleri (eritrositler‎, alyuvarlar) ve de sağlıklı kan pulcukları (trombositler‎) gereken miktarda üretilemez.

Bu yanlış gelişme kan eksikliğine (anemi‎-kansızlık), enfeksiyon‎lara ve yüksek kanama eğilimine yol açabilir ve aynı zamanda bu bulgular akut lösemi hastalığının ilk belirtilerinden sayılır. ALL hastalığı daha başlangıcından itibaren vücudun belirli bir yerinde sınırlı olmadığı için, aksine kemik iliğinden üretilen kan ile, lenfatik dokuya (lenfatik sistem‎) ve tüm diğer organlara ve dolayısıyla vücudun tüm organ sistemine yayılabilir. İşte bu nedenle tüm lösemilerde de olduğu gibi habis huylu bir sistem hastalığı olarak tanımlanır.

ALL oldukça çabuk yayılır. Tedavi edilmezse, lösemi hücrelerinin yayılmasıyla ve buna bağlı olarak vücudun çeşitli organlarında hasar oluşması nedeniyle ağır hastalıklar belirir. Bu ağır hastalıkların tedavi edilmemesi hastanın bir kaç ay içerisinde ölümüne sebep olur.

Görülme sıklığı

Çocuk ve gençlerde görülen lösemiler içinde akut lenfoblastik lösemi (ALL) yaklaşık % 80 oranıyla en sık görülen lösemi şeklidir. Bu oran çocuk ve gençlerde rastlanan tüm kanser hastalıklarının hemen hemen beşte birini (yaklaşık %22) oluşturmaktadır. Çalışma merkezinin verilerine göre Almanya’da her sene 18 yaş altında yaklaşık 550-600 çocuk ve genç akut lenfoblastik lösemi tanısı almaktadır. ALL her yaşta görülebilir, erişkinlerde de hastalık ortaya çıkabilir. Ancak hastalığın en sık görüldüğü yaş aralığı 1-5 yaş arasıdır. ALL hastalığına erkek çocuklarda, kız çocuklarına göre biraz daha sıkça rastlanır (erkek kız oranı 1,3:1).

ALL hastalığının şekilleri

ALL hastalığında lenfositler‎in henüz olgunlaşmamış bir ön hücresinde habis bir değişiklik (kontrolden çıkma) durumu söz konusudur. Bu kontrolden çıkma hücre gelişiminin çeşitli basamaklarında meydana gelebilir ve lenfositlerin çeşitli alt gruplarını ve bunların ön basamaklarını da kapsayabilir. Bu sebepten dolayı ALL hastalığının farklı şekilleri (türleri, alt tipleri) vardır. Örneğin B-ALL türü B-lenfositler‎in ön hücrelerinden kaynaklanır, T-ALL türü ise T-lenfositler‎in ön basamaklarından kaynaklanır. Bozukluk daha önceki gelişim basamağında meydana gelmişse, hastalık isminin önüne “pre” veya “prö” sözcüğü eklenir.

Bundan dolayı şu ALL alt şekilleri mevcuttur:

• Pro-B-ALL (Pre-pre-B-ALL)
• Common ALL
• Pre-B-ALL
• olgun B-ALL
• Pro-T-ALL
• Pre-T-ALL
• kortikal (intermedier) T-ALL
• olgun T-ALL

Yukarıda belirtilen ALL alt tiplerinin bölünmesi (sınıflandırılması), özel bir inceleme yöntemi (immünofenotiplendirme‎) yardımı ile gerçekleştirilir. Lösemi hücrelerinin genetik‎ özelliklerine bağlı olarak farklı tiplerin daha da kesin bir karakterizasyonu mümkündür. Çeşitli ALL şekilleri yani türleri olduğunu bilmek önemlidir, çünkü bunlar hastalık gelişmesi ve iyileşme beklentisi (prognoz) bakımından, kısmen birbirinden önemli boyutta farklılar gösterirler. Tedavi stratejisi seçiminde bu farklılıklar dikkate alınır.

Sebepleri

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığının sebepleri pek bilinmemektedir. Gerçi hastalığın, lenfositler‎in bir ön hücresindeki kötü huylu değişikliği nedeniyle oluştuğu bilinmektedir ve bu kontrolden çıkma eşliğinde hücrenin kalıtımında değişiklikler oluştuğu da bilinen bir gerçektir. Ama vakaların çoğunluğunda genetik‎ değişikliklerin neden belirdiği ve bazı çocuklarda hastalık oluşturduğu ve diğerlerinde oluşturmadığı, henüz anlaşılamamıştır.

Örneğin ALL hastalığında rastlanan belirli bir gen‎ değişikliği yeni doğan bebeklerde de görülebilmesine rağmen bu bebekler ancak yıllar sonra ALL hastalığına yakalanmaktadırlar. Öte yandan burada belirtilen şekilde gen değişikliğine sahip çocukların hepsi ALL hastalığına yakalanmamaktadır. İşte bu gerçekler hastalığın oluşmasında genetik ve immünolojik‎ faktörlerin yanısıra dış etkenlerin de bir rol oynadığına işaret etmektedir. Muhtemelen birçok faktör bir araya gelip ortaklaşa etki ettikten sonra bir ALL hastalığı oluşmaktadır.

Bazı belirli kalıtsal veya sonradan kazanılan bağışıklık sistemi bozukluğu‎na sahip çocuklarda veya belirli kromozom değişikliğine sahip çocuklarda ALL hastalığına yakalanma riskinin belirgin boyutta daha yüksek olduğu bilinmektedir. ALL gelişimini kolaylaştıran önceden var olan kalıtsal koşullar (çok nadiren) örneğin Down sendromu‎, Fanconi anemisi‎, Bloom sendromu‎, Louis-Bar sendromu‎ ve Li-Fraumeni sendromu‎dur. Bu klinik tablolar kanser gelişimine yatkınlıkla ilişkili olduğundan kansere yatkınlık yaratan sendromlar‎ olarak da adlandırılırlar.

Bunların dışında radyoaktif ışınlar [radyoaktif ışınlar‎] ve röntgen ışınları‎, bazı kimyasal maddeler ve ilaçlar ve bazı virüsler‎ de lösemi hastalığının oluşumunda bir rol oynayabilirler. Ancak sıklıkla lösemi gelişiminin kesin sebebi belirlenememektedir.

Hastalık belirtileri

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığına bağlı olarak ortaya çıkan semptomlar genelde birkaç hafta içinde gelişirler. Bunun nedeni kötü huylu hücrelerin kemik iliği‎ içine ve vücudun diğer organlarına ve dokularına dağılmasıdır. Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin frenlenmeden bölünmesi, gittikçe normal kan hücrelerinin üretimini gittikçe olumsuz yönde etkiler.

Çocuklarda ve gençlerde bu yüzden ALL hastalığından dolayı önce yüzlerinde solukluk (anemi‎-kansızlık), bitkinlik ve örneğin oynamak istememeleri göze çarpar. Bu davranışların ve solukluğun sebebi normalde oksijeni vücut hücrelerine iletmekle görevli olan kırmızı kan hücrelerinin (eritrositlerin) eksikliğidir.Öte yandan doğru işlev gösterebilecek beyaz kan hücrelerinin (örneğin lenfositler‎ ve granulositler‎) eksikliği, hastalık etkenleriyle yeterli boyutta mücadele edilememesine yol açar. Bunun sonucu olarak örneğin ateşe yol açan enfeksiyon‎ yani iltihaplar görülür. Bunun yanı sıra normal olarak gereken şekilde çabuk kan pıhtılaşması‎ gerçekleşmesini sağlayan kan pulcuklarının yokluğu ise, cilt ve mukozada kanamalara neden olur.

Lösemi hücrelerinin vücutta çoğunluğu ele geçirmeleri, kan tablosunda değişikliklerin yanı sıra, çeşitli organ şikayetlerine de yol açar: Lösemi hücrelerinin kemik boşluklarında ve kemik iliğinde büyümelerine bağlı olarak özellikle kollarda ve bacaklarda kemik ağrıları görülebilir. Ağrıların çok şiddetli olması nedeni ile bazen küçük çocuklar yürümek dahi istemeyebilirler. Kötü hücreler ayrıca karaciğerde, dalakta ve lenf düğümleri‎ içinde de yerleşebilirler. Dolayısıyla bu organlarda şişkinliğe ve buna bağlı şikayetlere, örneğin karın ağrılarına yol açarlar. Bu gelişmeler tüm organlarda görülebilir. ALL hastalarında beyin zarında [beyin zarları‎] da hastalık belirebilir yani lösemili hücreler oralara da yerleşebilirler. Bu durumda baş ağrıları, yüzde felç durumları, görme bozuklukları ve/veya kusma meydana gelebilir.

En önemli belirtiler aşağıdaki genel bakışta özetlenmiştir:

• Yorgunluk, genel halsizlik, isteksizlik ve kendini hasta hissetmek
• Alyuvarların (kırmızı kan hücreleri, eritrosit) eksikliğine bağlı cilt so-lukluğu (anemi-kansızlık)
• Kanama eğilimi, örneğin pek zor durdurulabilen burun veya diş eti ka-namaları, mor lekeler ve ciltte ufak nokta şeklinde kanamalar
• Beyaz kan hücrelerinin azalmasına bağlı olarak (nötropeni) ateş ve artmış enfeksiyon eğilimi
• Örneğin boyunda, koltuk altlarında ve kasıklarda lenf düğümlerinde şişkinlik
• Karın ağrısı ve iştahsızlık (dalak ve/veya karaciğer büyümesi sebebiyle)
• Kemik ve eklem ağrıları
• Baş ağrısı, görme bozukluğu, kusma, beyin siniri felci (merkezi sinir sistemi‎nin tutulumuna bağlı olarak)
• Nefes darlığı (timus bezi‎ veya göğüs bölgesindeki lenf düğümlerinde büyüme sebebiyle)
• Testislerde büyüme
• Vergrößerung der/eines Hoden

Önemli bilgi: ALL semptom‎ları hastadan hastaya çok değişik şiddette görülebilir. Yukarıda sayılan hastalık belirtilerinin birinin veya birden fazlasının görülmesi, illaki hastanın lösemi hastalığına yakalandığı anlamına gelmeyebilir. Bu hastalık semptomlarının bir çoğu, lösemiyle hiç bir ilgisi olmayan ve kısmen pek ciddi sayılmayacak bazı hastalıklarda da görülebilirler. Ama şikayetler belirdiğinde, bunların sebebini açıklamak için, en kısa sürede bir doktora danışılması tavsiye edilir. Şayet gerçekten akut bir lösemi söz konusuysa, derhal tedaviye başlanılması gerekir.

Tanı

Doktor veya çocuk doktoru hastanın hastalık geçmişinde (anamnez‎) ve fiziksel muayene‎ kapsamında akut lösemi olabileceğine dair veriler elde ederse, önce geniş kapsamlı bir kan tetkiki isteyecektir. Kan tablosu [kan tablosu‎] içindeki bazı değişiklikler lösemi şüphesini arttırırsa, tanının kesinleştirilmesi için kemik iliğinden örnek alınması (kemik iliği ponksiyonu‎) gerekir. Bu amaçla ve muhtemelen bunu takip eden diğer tetkiklerin yaptırılması için doktor hastasını bir hastahaneye sevk edecektir. Belirleyeceği hastahane özellikle çocuk ve gençlerde kanser ve kan hastalıkları uzmanı bir klinik olacaktır (pediatrik onkoloji ve hematoloji).

Kan ve kemik iliği incelemesi

Yapılan kan ve kemik iliği incelemesi, hastanın lösemisi olup olmadığını ve hasta şayet lösemi ise , hangi lösemi türüne sahip olduğu konusunda bir fikre varılmasını sağlar. Bu kapsamda mikroskopik (sitomorfolojik‎), immünolojik‎ ve genetik‎ laboratuvar yöntemleri yardımıyla hem ALL hastalığını diğer lösemi türlerinden ayırabilmek, hem de ALL hastalık tablosu içinde çeşitli alt grupları ayırt edebilmek de mümkündür. Bu tespitlerin yapılması hedefli bir teadvi planlanması için şarttır, çünkü bugün için özellikle şu gerçek bilinmektedir: Değişik ALL şekilleri birbirlerinden yalnız hücresel ve moleküler‎ düzeyde ayrı olmakta kalmamakta, aksine aynı zamanda hastalık seyirleri, iyileşme beklentileri (prognoz) ve tedavinin uygulanması bakımından da farklı olmaktadır.

Hastalığın yaygınlığını belirlenmesine yönelik tetkikler

Şayet ALL tanısı konmuşsa, kemik iliği dışında vücudun diğer organlarında da, örneğin beyin, karaciğer, dalak, Şayet ALL tanısı konmuşsa, kemik iliği dışında vücudun diğer organlarında da, örneğin beyin, karaciğer, dalak, lenf düğümleri‎ veya kemiklerde, lösemi hücrelerinin yayılıp yayılmadığının bilinmesi tedavi planlanması için önemlidir. Bu konuda bir sonuca varabilmek için çeşitli radyolojik yöntemlerden faydalanılır örneğin ultrasonografi‎, röntgen‎ tetkiki, manyetik rezonans tomografisi‎ (MRT) ve bilgisayarli tomografi‎ (BT) kullanılır. Hastalığın merkezi sinir sistemine (beyin ve omurilik) yayılıp yayılmadığının belirlenmesi için, omur ilik sıvısından bir örnek alınır ve lösemi hücrelerinin varlığı açısından incelenir (lomber ponksiyon‎).

Tedavi öncesinde yapılacak tetkikler

Tedaviye ön hazırlık amacıyla ayrıca kalp fonksiyonları kontrol edilir (elektrokardiyografi‎ (EKG) ve ekokardiyografi‎) ve beyin fonksiyonları muayene edilir (elektroensefalografi‎, EGG). Böyle başlangıç verilerine dayanarak muhtemelen terapi boyunca belirebilecek değişiklikleri daha iyi değerlendirebilmek mümkündür. Geniş kapsamlı laboratuvar muayeneleri hastanın genel sağlık durumunu kontrol etmeye yarar ve ayrıca bunun yanı sıra lösemi sebebiyle bazı organların (örneğin böbrekler ve karaciğer) etkilenmeleri veya metabolizma arızaları olup olmadığı tespit edilebilir. Bu durumlar ve veriler tedaviden önce veya tedavi esnasında özellikle dikkate alınmalıdır. Muhtemelen yapılması gerekebilecek kan nakli‎ (kan transfüzyonu, kan verilmesi) için hastanın kan grubu‎ da belirlenmelidir.

Önemli bilgi: Yukarıda sayılan bütün tetkikler her hasta için aynı kapsamda gerekli olmayabilir. Öte yandan burada sayılmayan ek tetkikler de gerekli olabilir. Tedavinin planlanması için yetkili tedavi ekibiniz hangi tanısal yöntemlerin size veya çocuğunuza uygulanmasının gerektiği konusunda sizi bilgilendirecektir.

Tedavi planı

Tanı kesinleştikten sonra tedavi planlanır. Tedaviyi planlayan ekip mümkün olduğunca kişiye özgü yani hastaya göre uyarlanmış (risk adaptasyonu yapılmış) bir tedavinin gerçekleştirilmesi amacıyla hastadaki prognoz‎ durumunu (tedaviye yanıtı) etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörleri‎) dikkate alır.

Önemli prognostik faktörler, bir yandan ALL'nin alt tipi (ALL çeşitleri bölümüne bakınız), öte yandan hastalığın tanı anındaki vücuttaki yayılımı (tanı anındaki lösemi hücre yükü), ALL'nin kemoterapiye yanıtı ve hastanın yaşını içerir. Tümör tipinin tam olarak bilinmesi, tedavi ekibine, tümör hücrelerinin kemoterapiye ne kadar duyarlı olduğu ve nüks riskini mümkün olduğunca düşük tutmak için hastanın hangi tedavi planını izlemesi gerektiği hakkında ipuçları verir. Hastalığın yayılım derecesi ve tedaviye yanıt verme oranı, kemoterapiye ek olarak başka tedavi yöntemlerinin (örneğin. iyileşme şansını artırmak için kafatasının ışınlanması [radyoterapi‎] veya yüksek doz kemoterapi‎yi takiben kök hücre nakli‎ yapılması) gerekli olup olmadığına ilişkin kararı etkiler.

Her hasta için mümkün olan en iyi tedavi sonucunu elde etmek amacıyla tüm risk faktörleri tedavi planlamasında göz önünde tutulur. Bu nedenle ilgili hastalık durumu, hastanın hangi tedavi grubuna alınacağı ve hangi tedavi planına göre tedavi edileceği konusunda belirleyicidir. Şu anda üç risk grubu ayırt edilmektedir: standart risk grubu, orta risk grubu ve yüksek risk grubu.

Tedavi

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısı alan bir hasta, mümkün olan en kısa sürede bir pediatrik onkoloji tedavi merkezinde tedavi edilmelidir. Oradaki kaliteli uzman personel (doktorlar ve bakım personeli) kanser hastası çocukların tedavisi konusunda deneyimlidir ve en yeni tedavi yöntemlerini bilmektedir. Bu bölümlerin uzman doktorları çalışma grupları çerçevesinde diğer meslektaşlarıyla daima ve yakın bir bağlantı içerisindedir ve hastalarını beraberce geliştirdikleri ve sürekli yeniledikleri tedavi planlarına göre tedavi ederler. Tedavinin amacı mümkün olduğunca yüksek oranda hastayı, mümkün olduğunca az oranda komplikasyon (yan etkiler) ile iyileştirmek ve sonraki olumsuz geç yan etkileri önlemektir.

Tedavi yöntemleri

• Kemoterapi: Akut lenfoblastik löseminin (ALL) ana tedavi yöntemi kemoterapi‎ uygulamasıdır. Bu tedavi yönteminde, hücre büyümesini önleyen ilaçlar (sitostatikler) kullanılmaktadır. Genellikle tek bir ilaç lösemi hücrelerinin hepsini imha edemediğinden, değişik etkilere sahip birden fazla sitostatik‎ ilaç bir kombinasyon halinde verilir (polikemoterapi yöntemi- çoklu ilaçla tedavi). Bu uygulamayla kötü huylu hücrelerin büyük çoğunluğunun yok edilmesine çalışılır.
• Işın tedavisi: Bazı hastalarda kemoterapiye ek olarak merkezi sinir sistemi‎ne ışın tedavisi‎ (kafatasının ışın tedavisi') uygulanır. Bununla birlikte, radyasyon uygulanmasının mümkün olduğunca aza indirgenmesi hedeflenmektedir, bu nedenle radyasyon tedavisi endikasyonu şu anda çok fazla değişim göstermektedir.
• Kök hücre nakli: Bazı belirli durumlarda ise yüksek doz kemoterapi‎yi takiben allojenik kök hücre nakli‎ gerekli olabilir.

Tedavinin hedefi vücuttaki lösemili hücrelerini mümkün olduğunca öldürmek ve buna bağlı olarak kemik iliği‎in kan yapıcı fonksiyonunu yeniden normal hale getirebilmektir. Kemoterapi yoğunluğu ve uygulama süresi, merkezi sinir sistemine ışın tedavisi gerekip gerekmediği veya kök hücre naklinin gerekliliği ve nihayet hastalığa ilişkin prognoz‎, hastanın hangi ALL alt tipine yakalandığına, lösemili hücrelerin vücutta ne oranda yayıldığına ve löseminin tedaviye vereceği yanıta bağlıdır (bakınız tedvi planlama bölümü).

Olgun B-ALL hakkında uyarı: Olgun B-ALL (B-AL) hastaları diğer ALL hastalarına nazaran standart akut lenfoblastik lösemi tedavi planlarından daha değişik türde bir tedavi görürler. Olgun B-ALL’li hastalara, olgun B hücreli Non-Hodgkin Lenfoma‎sında uygulanan tedavi verilir bu nedenle aşağıdaki açıklamalarda bu tür hastalar dikkate alınmamıştır. Non-Hodgkin hastalığı konusunda etraflı bilgileri burada bulabilirsiniz.

Tedavi süreci

Bir ALL hastasının kemoterapi (ilaçla) tedavisi bugün için temel olarak birkaç büyük tedavi bölümünden oluşur. Bu tedavi bölümleri değişik sürelidir ve kullanılan ilaç kombinasyonları, tedavi yoğunluğu, tedavi hedefi bakımından değişiklik gösterirler. Tedavi bölümlerinde hastalar değişik tedavi planlarına (protokollerine) uygun olarak tedavi edilirler. Tedavi planı, hastanın risk grubuna ve dolayısıyla buna uygun tedavi koluna bağlıdır. Genel anlamda nüksetme (tekrarlama) riski ne kadar yüksekse, tedavi de o derecede yoğun uygulanır.

Nüksetme (tekrarlama) olmazsa, toplam tedavi süresi yaklaşık iki senedir. Bunun ilk altı ayı yoğun bir klinik tedavi şeklinde geçer; geri kalan süre (yaklaşık birbuçuk sene) ise genellikle ayaktan ve daha az yoğunlukta tedavi şeklinde uygulanır.

Önemli tedavi elem entleri şunlardır:

• Ön tedavi (sitoredüktif‎ ön devre): Bir çok ALL tedavi protokolü sitoredüktif ön faz denilen bir hücum tedavisi ile başlar. Bu tedavi genelde bir veya ki ilaçtan oluşan yaklaşık bir haftalık kemoterapiden oluşur. Burada amaç ilk başta vücutta çok miktarda bulunan lösemi hücrelerinin vücuda en az zarar verecek şekilde (örneğin hücre parçalanma sendromu / tümör lizis sendromu‎nu önleyecek şekilde) adım adım azaltılmasıdır. Öldürülen lösemi hücrelerinden hücre parçalanması sebebiyle belirli metabolizma ürünleri ortaya çıkacağından ve bu ürünler özellikle böbreklere zarar verebileceğinden, bu azaltma ön tedavisi önem taşımaktadır.
• İndüksiyon tedavisi (hücum tedavisi): Gerçek hücum tedavisi birçok ilacı içeren özellikle yoğun bir kemoterapiden oluşur ve kısa sürede lösemi hücrelerinin çoğunluğunu öldürür, yani remisyon‎ oluşmasına yöneliktir. Tedavi (ön tedavi, sitoredüktüf tedavi hariç) 4 hafta sürer.
• Konsolidasyon / yoğunlaştırma (pekiştirme) tedavisi: Kısmen daha farklı ilaç kombinasyonlarının ve daha yüksek ilaç dozlarının kullanıldığı yoğun bir kemoterapidir. Tedavinin amacı indüksiyon (hücum) tedavisi ile elde edilen remisyonun pekiştirilmesidir, yani geride kalmış olabilecek lösemi hücrelerinin de bertaraf edilmesi ve böylece hastalığın tekrarlama riskinin azaltılmasıdır. Uygulanan tedavinin yoğunluğu hastadaki tekrarlama riskinin oranına göre değişiklik gösterir. Bu tedavi özellikle merkezi sinir sistemi‎ne ve hatta testislere ulaşmayı hedeflemektedir (ekstrakompartman tedavisi: bakınız aşağısı).
• MSS Tedavisi (ekstrakompartman tedavisi): Tüm yoğun tedavi döneminin ve pekiştirme / yeniden hücum tedavi dönemlerinin önemli bir parçası da merkezi sinir sistemine (MSS) yönelik uygulanan tedavidir. Merkezi sinir sisteminde kötü huylu hücreler gösterilememiş olsa da bir çok hastada genede merkezi sinir sistemi tutulumu olduğu için bu tedavi özellikle önemlidir. Bir çok kemoterapi ilacı merkezi sinir sistemine iyi geçemediği için, bu tedavi bölümünde bazı ilaçların yüksek dozlarda uygulandıklarında merkezi sinir sistemine geçme özelliğinden faydalanılır. Ayrıca bazı ilaçlar lomber ponksiyon‎ (bel iğnesi, intratekal tedavi) ile direkt olarak beyin omurilik sıvısı içine enjekte edilir. Bazı (çok az sayıda) hastalarda, örneğin merkezi sinir sistemi tutulumu kanıtlanmışsa veya hiperlökositozlu T-ALL söz konusu ise kafa ışınlaması da düşünülebilir.
• Reindüksiyon tedavisi: ALL hastalarında hücum tedavisine benzer reindüksiyon (tekrar hücum) tedavisinin başarılı olduğu gösterilmiştir. Hedef bütün lösemili hücreleri öldürmek ve dolayısıyla hastalığın tekrarlama riskini en az düzeye indirmektir. Reindüksiyon tedavisi hastanın bulunduğu rik evresine göre birkaç hafta sürebileceği gibi birkaç ay sürebilir. Reindüksiyon tedavisinin uzun sürdüğü hastalarda (örneğin yüksek riskli hastalar) yoğun tedavi aralarında hastanın dinlenmesini sağlayan, daha hafif kemoterapi dozları içeren bir çeşit ara dönemler vardır.
• İdame tedavisi: Tedavinin bu son aşaması, yoğun tedaviye rağmen hayatta kalabilmeyi başarabilmiş lösemi hücrelerini mümkün olduğunca uzun süre tedavi ederek tamamen yok etmeyi amaçlamaktadır. Bu tedavi türü daha hafif bir kemoterapiden (tabletlerden) oluşmaktadır ve genellikle ayaktan uygulanır. Yani sağlık durumu elveriyorsa hasta bu dönemde evine dönebilir, okuluna veya anaokuluna gitmeye devam edebilir. İdame tedavisi, öngörülen toplam iki senelik tedavi süresi dolana kadar sürdürülür.

Uygulanan ilaçlar örneğin şunlardır: Prednison (PRED) veya Deksamethason (DEXA), Vinkristin (VCR), Daunorubicin (DNR), Asparaginase (ASP), Methotrexat (MTX), Siklofosfamid (CPM), Sitarabin (ARA-C), 6-Mercaptopurin (6-MP), Etoposid (VP-16) ve 6-Thioguanin (6-GT).

Bilgi: Uygulanan tedavi prokolüne göre tedavi evrlerinin isimleri, işleyiş şekilleri ve süreleri farklılık gösterebilir. Klinik çalışmalar çerçevesinde yeni tedavi yaklaşımları (örneğin. antikorlarla immünoterapi), test edilebilir.

Hastalığın tekrar etmesi durumunda tedavi seçenekleri

Hastalığın tekrar etmesi durumunda (relaps) – tüm ALL hastalarının yaklaşık %15’i – tedavi seçeneği olarak kemoterapi‎, ışın tedavisi‎ ve kök hücre nakli‎ söz konusu olabilir. Çoğu ALL relaps vakasında amaç yoğunlaştırılmış bir kemoterapi ile remisyon‎ elde edilmesi ve hemen sonrasında da 'allojenik kök hücre nakli [allojenik kemikiliği nakli‎] yapılmasıdır. Bazı hastalar sadece kemoterapi ile tedavi edilebilirler. Merkezi sinir sistemi veya testis tedavisi için radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanabilir. Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen veya verdiği yanıt yeterli düzeyde olmayan hastalar (refrakter-tedaviye dirençli-hastalar veya lösemisi ikinci kez tekrarlayanlar) klinik çalışmalar çerçevesinde test edilen, farklı işleyiş mekanizmaları olan yeni ilaçlara cevap verebilirler.

Tedavi iyileştirme araştırmaları ve veri bankası

Almanya’da ALL hastalığına yakalanan çocuk ve gençlerin hemen hemen hepsi tedavi iyileştirme araştırmaları‎ kapsamında tedavi edilirler. Burada söz konusu kontrollü klinik araştırmalardır. Araştırmaların hedefi hastaları en güncel bilgi seviyesine göre tedavi etmek ve aynı zamanda tedavi imkanlarını daha iyileştirip geliştirmektir.

Tanı sırasında yürütülmekte olan bir tedavi iyileştirme çalışması bulunmayan durumlarda veya hastalar tedavi iyileştirme çalışmasına alınmak için yeterli kriterleri sağlamadıklarında, bu hastalar register adı verilen veri bankaları önerileri doğrultusunda tedavi edilirler. Veri bankaları tedavi önerilerini çalışma merkezi önerileri doğrultusunda yaparlar, böylece hastalar o güne kadar geçerli olan en güncel bilgiler ışığında tedavi edilmiş olurlar.

Şu sıralarda Almanya’da genellikle uluslararası katılımcıların katkısıyla çocuk ve gençlerde ALL hastalığının tedavisi amacıyla şu tedavi araştırmaları ve veri bankaları mevcuttur.

• AIEOP-BFM ALL 2017 çalışması: Yaşları 0-17 arasında değişen, ilk kez ALL hastalığına yakalanan çocuk ve gençlerin dahil olduğu uluslararası bir tedavi iyileştirme çalışmasıdır. AIEOP-BFM ALL 2009 çalışmasından farklı olarak bu çalışmaya 1 yaşın altındaki süt çocukları da alınmaktadır. Almanya'nın yanı sıra diğer Avrupa ülkeleri ve Avustralya'daki çok sayıda pediatri kliniği, 2018'in ortalarında başlayan çalışmaya katılmaktadır. Çalışmayı Schleswig-Holstein Üniversite kliniğindeki Kiel Kampüsünden Prof. Dr. med M. Schrappe yönetmektedir.
• ALLTogether 1 çalışması: Yeni kurulan Avrupa ALLTogether konsorsiyumunun yeni tanı almış ALL'li çocuklar, ergenler ve yetişkinler (yaş: 0-45 yaş) için uluslararası tedavi iyileştirme çalışması. Hamburg merkezli (PD Dr. med. Gabriele Escherich başkanlığındaki) CoALL çalışma merkezinin de dahil olduğu, dünyanın en büyük çalışma grubu, tedaviyi yoğunlaştırmak veya azaltmak için çok sayıda randomizasyon‎ kolu hastası (bireysel nüks riskine bağlı olarak) ile yeni tedavi konseptlerini incelemektedir. ALLTogether1 çalışması M.D. PhD Mats Marshall Heyman (Karolinska Üniversite Hastanesi, Stockholm). Başkanlığında yürütülmektedir. Çalışmanın Almanya ayağının başkanlığını Hamburg Üniversite kliniğinde Doç. Dr. Gabriele Escherich (CoALL çalışma merkezi) yapmaktadır.
• CoALL 2020 veri tabanı: CoALL Almanca (Cooperative ALL-Studie - kooperatif ALL çalışması kısaltılması olarak kullanılmaktadır): ALLTogether1 çalışmasına katılmayan 18 yaşından küçük çocuklar ve ergenler (kayıt merkezine danışıldıktan sonra 18 yaşından itibaren de) CoALL çalışma merkezinin veri tabanına dahil edilebilir. Veri tabanı, Mayıs 2020'den beri her türden ALL hastası olan çocukları ve ergenleri kaydetmektedir (hasta kaydı için COALL-08-09 çalışmasının kapatılmasından sonra geçici bir çözüm olarak). İkincil kanser olarak ALL hastalığı olanlar veya nüks yapan ALL'li hastalar ve Hodgkin dışı lenfoma hastaları da veri tabanına dahil edilebilir. Veri tabanındaki tedavi önerileri, ALLTogether çalışmasının standart tedavisine dayanmaktadır. Kayıt ve çalışma merkezi, Hamburg Üniversitesi kliniğinde Doç. Dr. Gabriele Escherich yönetimindedir.
• EsPhALL2017 / COGAALL1631 çalışması: Philadelphia kromozom‎u pozitif, çocuk ve genç ALL hastaları için (1-21 yaş arasındaki) geliştirilen çok uluslu, çok merkezli bir tedavi iyileştirme çalışmasıdır. Çalışma Almanya’da 15.11.2019 tarihinden itibaren hasta almaktadır. Hem yurt içinden hem de yurt dışından pek çok merkez bu çalışmada yer almaktadır. Çalışmanın Almanya ayağının yürütücülüğünü Schleswig-Holstein Üniversite kliniği, Kiel kampüsünden Prof. Dr. med. G. Cario yapmaktadır.
• INTERFANT-06 veri tabanı: İlk bir yaş içinde ALL tanısı alan akut lenfoblastik lösemi veya bifenotipik lösemi (ALL’nin bir alt tipi) hastalarına ait verileri toplar. Ekim 2016 yılından beri hasta alımına kapalı olan INTERFANT-06 çalışmasının bir devamı niteliğindedir. Veri tabanının ulusal merkezi Schleswig-Holstein Üniversite Kliniği Kiel Kampüsünde bulunmaktadır ve tabanı Prof. Dr. med M. Schrappe yönetmektedir. Doç. Dr. Gabriele Escherich (Hamburg-Eppendorf Üniversite Hastanesi) liderliğinde yeni bir uluslararası çalışmanın (INTERFANT 21) 2024'ün ilk üç ayında açılması bekleniyor.
• ALL-SCTped 2012 FORUM veri tabanı: Allojenik kemik iliği nakli (allojenik kök hücre nakli‎) için uygun olan yüksek veya çok yüksek nüks riski olan remisyondaki ALL hastaları (21 yaş altı) için ulusal veri tabanı. Bu ara kayıt 13 Eylül 2022'den beri aktif-tir; 2022'de kapatılan ALL SCTped 2012 FORUM çalışmasının yerini, bir sonraki çalışma açılana kadar almıştır. Çalışmaya Almanya genelindeki nakil merkezleri katılmaktadır. Baş araştırmacı Frankfurt am Main Goethe Üniversitesi'nden Prof Dr Peter Bader'dir. Dikkat: Çalışma 31 Mart 2022 tarihinden itibaren hasta kabulüne kapanmıştır.
• IntReAll HR 2010 araştırması: 18 yaş altında ilk ALL tedavisi sonrası ilk relaps (B hücreli veya T hücreli, sadece yüksek risk grubunda hastalar) hastalarını içeren çok uluslu, çok merkezli bir çalışmadır; çalışmaya tüm Almaya genelinden bir çok merkez katılmaktadır, ayrıca Avrupa’dan ve Avrupa dışı bir çok merkezden de katılım sağlanmıştır Çalışma merkezi Berlin Charite pediatrik hematoloji onkoloji merkezinde bulunmaktadır ve çalışmanın yürütücülüğünü Doç. Dr. Arend von Stackelberg yapmaktadır.
• ALL-REZ izlem araştırması: Yukarıda bahsedilen araştırma kapsamında tedavi edilmeyen tüm relaps hastaların içermektedir. Bu gruba örneğin 18 yaş altında olup, birden fazla relaps (nüks) olan hastalar veya ilk relaps sırasında yüksek risk grubuna giren hastalar alınmaktadır. Bu gözlem çalışmasının çalışma merkezi Berlin Charite Üniversitesi çocuk hematoloji onkolji bilim dalıdır ve çalışma koordinatörü Doç. Dr. Arend von Stackelberg’dir.

AIEOP-BFM ve daha önceki adıyla CoALL çalışmalarının ve veri tabanlarının ikisinin de hedef grubu aynıdır (0-17 yaş veya 1-17 yaş arası, ilk kez ALL hastalığına yakalanan hastalar) ve birbirlerinden çok az farkları vardır. ALL'li çocuklar ve ergenleri tedavi eden merkezler, iki çalışma protokolünden birinde (veya bu protokollerin tedavi önerilerinde) uzmanlaşmıştır. CoALL çalışma grubu, Nisan 2022'den bu yana, uluslararası ALLTogether konsorsiyumunun yeni faz III çalışmasına katılan toplam dokuz çalışma grubundan biri olarak yer almaktadır. Burada lütfen şu konuya dikkat ediniz.

Yukarıdaki araştırmalarda olgun B-ALL (B-AL dahil) hastalar dikkate alınmamıştır, çünkü bu hastalar olgun B hücreli Non-Hodgkin Lenfoma‎lı hastalar gibi tedavi edilmektedir.

Bütün araştırmaların esas hedefi, ALL hastalarının tedavisini geliştirmek ve tedaviyle bağlantılı yan etkileri azaltmaktır. Bunun ötesinde, tedavi ile yürütülen yoğun bilimsel araştırmalar ile söz konusu hastalıklar hakkındaki bilgilerin derinleşmesi amaçlanır. Edinilen bilgiler gelecekteki tedavi protokollerinde dikkate alınacaktır.

Tedavi başarısı

ALL’li çocuk ve gençlerin iyileşme şansları (prognoz‎), son otuz sene içinde atılan önemli tedavi adımları yardımıyla belirgin ölçüde artmıştır. Bugün uygulanan modern araştırma yöntemleri ve yoğun standart kombinasyonlu kemoterapiler ile ALL’li çocuk ve gençlerin yaklaşık % 90 kadarında, hastalık tam olarak tedavi edilebilmektedir (10-15 sene hayatta kalma oranı). ALL tedavi başarı şansının en yüksek olduğu çocukluk çağı kanseridir.

Olumsuz prognoz faktörleri‎ durumunda (örneğin hastalığın uygulanan tedaviye kötü yanıt vermesi, zor tedavi edilen bir ALL alt türü bulunması) iyileşme şansı, yoğun tedaviye rağmen, % 90 rakamının belirgin derecede altındadır.

Almanya’da senede yaklaşık 550 ile 600 arasında çocuk ve gençte ilk defa ALL tanısı konulmaktadır. Bunlardan senede 90 kadarında, yani yaklaşık her yedi hastanın birinde, hastalık yeniden nüksetmektedir (tekrarlama, relaps, rezidif, nüks). Hastalığın tekrar etmesi genellikle ilk tanı konulduktan sonraki ilk iki veya üç sene içerisinde görülmektedir ve pek ender vakalarda ilk tanıdan beş sene sonra da rastlanmaktadır. İyileşme şansı, ilk tedaviye oranla belirgin derecede daha düşüktür, ama hastaların bir kısmında buna rağmen hala iyi tedavi başarılarına ulaşmak mümkün olabilmektedir. Nüks ALL hastalarında tekrardan sonra beş sene hayatta kalma oranı yaklaşık % 50 - % 60 dolayındadır. Halen yürütülmekte bulunan tedavi iyileştirme araştırmaları‎ çerçevesinde ve gelecekteki araştırmalar yardımıyla bu hastaların iyileşme beklentilerini de arttırmak hedefi güdülmektedir.

Uyarı: Yukarıda sözü edilen iyileşme oranları istatiksel verilerdir. Yalnızca genel anlamda ALL hastaları için önemli ve gerçeğe uygun ifadelerdir. Bir hastanın iyileşip iyileşmeyeceği konusunda istatistiğe dayanarak bir şey söylemek mümkün değildir. Bir lösemi hastalığı en uygun veya hiç uygun olmayan ön şartlar altında da hiç beklenmedik bir şekilde seyredebilir.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) – Kısa Bilgiler
(Akute lymphoblastische Leukämie)
(320KB)
28.04.2024