Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ): краткая информация (AML)

автор:  Biol. Maria Yiallouros, редактор:  Maria Yiallouros, Разрешение к печати:  Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Переводчик:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2023/09/05 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e77137

Что такое острый миелоидный лейкоз?

Острый миелоидный лейкоз, который сокращённо также называют ОМЛ (по первым буквам болезни), а иногда можно встретить название острый нелимфобластный лейкоз - это злокачественное заболевание кроветворной системы. Болезнь начинается в костном мозге. Наш костный мозг‎ - это "фабрика" разных клеток крови. Когда "заболевает" костный мозг, то эта "фабрика" вместо здоровых (врачи говорят о зрелых клетках) начинает "выпускать" огромное количество незрелых белых клеток крови.

Когда человек не болен, то все клетки крови растут и обновляются очень гармонично, всё происходит сбалансированно. Клетки крови созревают постепенно, а сам процесс созревания достаточно сложный. Но когда ребёнок заболевает острым миелобластным лейкозом, то есть ОМЛ, то процесс созревания ломается полностью. Белые кровяные тельца, то есть лейкоцит‎ы, вдруг перестают созревать полностью и не дорастают до полноценных рабочих клеток. Вместо этого они начинают быстро и бесконтрольно делиться. Работа системы кроветворения всё больше даёт сбои: больные клетки вытесняют здоровые и занимают их место в костном мозге. У больного ребёнка не хватает ни здоровых лейкоцитов, ни красных клеток крови (эритроцит‎ов), ни кровяных пластинок (тромбоцит‎ов).

Именно поэтому у детей могут появляться малокровие (анемия‎), разные инфекционные осложнения (инфекция‎) и частые кровотечения. И это те первые симптомы, которые могут говорить об остром лейкозе у ребёнка. Но сама болезнь, ОМЛ, уже с самого начала не ограничивается какой-то одной анатомической структурой. Из костного мозга она уходит в кровь, в лимфоидные ткани (лимфатическая система‎) и во все другие органы. Начинает нарушаться работа всех систем органов, то есть всего организма. Именно поэтому ОМЛ, как и все другие виды лейкозов, называют системной злокачественной болезнью, то есть болезнь выводит из строя весь организм как систему.

ОМЛ распространяется по организму очень быстро. Без лечения лейкозные клетки расходятся везде, не встречая препятствий. Органы, куда они попали, перестают нормально работать и в них начинаются новые тяжёлые заболевания. Если лейкоз не лечить, то смерть наступает через несколько недель или месяцев.

Как часто встречаются ОМЛ у детей?

Если посмотреть на все виды лейкоз‎ов у детей и подростков, то острые миелоидные лейкозы занимают второе место, почти 20%. То есть среди всех форм рака у детей и подростков это составляет 4 %. По статистике в Германии в Детском Раковом Регистре (г. Майнц) ежегодно регистрируется около 90 детей и подростков в возрасте от 0 до 17 лет, впервые заболевших ОМЛ.

Заболеть ОМЛ можно в любом возрасте. Чаще всего болеют пожилые люди. У детей и подростков острый миелобластный лейкоз наиболее часто встречается у грудных детей и детей до двух лет. Средний возраст заболевших детей составляет 7 лет. Мальчики болеют немного чаще, чем девочки (соотношение полов 1,1 : 1).

Какие бывают формы ОМЛ?

Когда ребёнок заболевает ОМЛ, то это значит, что в организме произошла мутация (злокачественное изменение) незрелых миелоидных клеток [клетка‎]. Когда мы говорим о незрелых клетках, мы имеем в виду стволовые клетки‎ в системе кроветворения. Их ещё называют гемопоэтические стволовые клетки‎. Именно из них (в зависимости от типа стволовой клетки) начинают вырастать определённые виды лейкоцитов (гранулоцит‎ы, моноцит‎ы), эритроциты или тромбоциты.

Когда ребёнок заболевает ОМЛ, то чаще всего ломаются незрелые клетки-предшественники белых клеток крови. Эти клетки называются миелобласты. Хотя в принципе сломаться может любая клетка-родоначальница абсолютно всех миелоидных клеток. Например, могут мутировать клетки-предшественники, из которых потом созревают красные клетки крови и тромбоциты, или вообще могут мутировать общие клетки-родоначальники. Злокачественная мутация может произойти абсолютно с любым типом клетки. Кроме того, клетка-предшественник может мутировать в абсолютно любой момент своего роста (созревания). Именно поэтому существует много разных форм ОМЛ (например, миелобластный лейкоз, монобластный лейкоз, эритробластный лейкоз, мегакариоцитарный лейкоз, также бывают смешанные формы).

В зависимости от того, как лейкозные клетки выглядят под микроскопом (морфологический‎ анализ), ОМЛ делят на восемь основных форм. Раньше была важна именно эта классификация АМЛ. Сегодня классификация подвидов болезни включает в себя как морфологические особенности мутировавших клеток, так и цитогенетические [цитогенетический‎], и молекулярно-генетические [молекулярно-генетический‎].

Важно знать: бывают разные формы или подварианты ОМЛ. Между собой они могут сильно отличаться. Болезнь может протекать совершенно по-другому и шансы на выздоровление (на языке специалистов - прогноз) тоже разные. Когда врачи решают, как именно они будут лечить больного ребёнка, они обязательно учитывают все различия и специфику.

Почему дети заболевают ОМЛ?

Никто точно не знает, почему дети заболевают острым миелоидным лейкозом (ОМЛ). Известно, что ребёнок заболевает, когда ещё не созревшая миелоидная клетка‎ начинает злокачественно изменяться. С этих повреждений начинается генетическая мутация клетки. Но чаще всего остаётся непонятным, почему произошли генетические изменения, и почему одни дети с такими изменениями заболели, а другие - нет. Сегодня учёные говорят о том, что если одновременно совпали несколько генетических изменений, то возникает лейкоз.

Bekannt ist, dass Kinder und Jugendliche mit bestimmten ererbten oder erworbenen Immundefekt‎en oder mit bestimmten Chromosomen‎veränderungen ein erhöhtes Risiko haben, an einer AML zu erkranken. Erbliche Vorerkrankungen, die die Entwicklung einer AML begünstigen, sind zum Beispiel das Down-Syndrom‎, die Fanconi-Anämie‎, das Bloom-Syndrom‎, die Neurofibromatose‎ und die familiäre Monosomie 7‎. Da diese Krankheitsbilder mit einer Veranlagung für die Krebsentstehung einhergehen, werden sie auch als Krebsprädispositionssyndrom‎e bezeichnet.

Известно, что у детей и подростков с определённым врождённым или приобретённым иммунодефицитом [дефекты иммунитета‎‎], или если у них есть определённые хромосомные‎ отклонения, есть повышенная предрасположенность заболеть острым миелобластным лейкозом. Такими наследственными заболеваниями, которые могут оказывать влияние на появление ОЛЛ, являются, например, синдром Дауна‎ или анемия Фанкони‎, синдром Блума‎, нейрофиброматоз‎ и семейная моносомия 7‎. Эти наследственные болезни специалисты называют наследственные опухолевые синдромы‎‎ как раз из-за того, что они являются как бы "спусковыми механизмами" для появления разных форм рака. Также определённое влияние на то, что начинается лейкоз, могут оказывать радиация‎ и рентгеновское излучение‎, некоторые химические вещества и медикаменты, употребление родителями табака и алкоголя, а также определённые вирус‎ы. Но у большинства заболевших детей всё равно невозможно сказать, что именно стало причиной болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

Первые симптом‎ы, с которых начинается лейкоз (ОМЛ), чаще всего появляются буквально за несколько недель. Это происходит потому, что лейкозные клетки начинают заполнять костный мозг‎, а также другие органы и ткани в организме. Раковые клетки продолжают делиться в костном мозге, не встречая никаких препятствий. Поэтому костный мозг больше не может "выпускать" нормальные клетки крови в нужном количестве.

Поэтому чаще всего, что замечают родители у заболевшего ОМЛ ребёнка, это общие симптомы болезненного состояния. Дети вялые, бледные (анемия‎) и не хотят играть. Такое болезненное состояние происходит из-за того, что в организме не хватает эритроцитов. А именно они переносят кислород ко всем клеткам организма. Из-за того, что ребёнку начинает не хватать здоровых белых клеток крови (например, лимфоцит‎ов и гранулоцит‎ов), его организм больше не может нормально бороться с разными возбудителями болезней. Дети начинают болеть разными инфекция‎ми, часто с высокой температурой. А из-за того, что становится мало тромбоцитов, которые отвечают за быстрое свёртывание крови‎, у ребёнка могут высыпать как бы точечные кровоизлияния на коже и начинают кровоточить слизистые оболочки.

Когда в организме лейкозных клеток становится больше, то меняются не только показатели в анализах крови. У детей появляются новые жалобы, если раковые клетки попадают в разные органы. Например, когда лейкозные клетки продолжают расти в полостях костей и в костном мозге, то у детей прежде всего начинают болеть руки и ноги. Боли могут быть такими сильными, что малыши вообще перестают ходить и просятся на руки. Также лейкозные клетки могут попасть в печень, в селезёнку и в лимфатические узлы‎. Они там как бы оседают, растут дальше. А органы, куда попали опухолевые клетки, начинают отекать. И тогда дети могут жаловаться, например, на боли в животе. По большому счёту никакой орган нашего организма не защищён от лейкозных клеток. Раковые клетки также могут проникать в мозговые оболочки‎. Если это произошло, то у заболевшего ребёнка может болеть голова, может появиться паралич лицевого нерва, ребёнок перестаёт хорошо видеть и/или его рвёт. Также бывает, что у детей на коже или на слизистых появляются изменения, которые врачи называют опухолевидными изменениями.

Назовём самые важные симптомы:

Очень часто (то есть они бывают у более, чем 60 % заболевших детей):

• Утомляемость, общая слабость и состояние "ничего не хочется", болезненное самочувствие
• Бледная кожа, т.к. мало эритроцитов (анемия‎)
• Высокая температура и/или частые инфекции, потому что мало лейкоцитов (нейтропения‎)
• Болит живот и нет аппетита (из-за того, что увеличились селезёнка и/или печень)

Достаточно часто (то есть они бывают у 20 до 50 % заболевших детей)

• Появляется кровоточивость, хотя нет каких-то внешних воздействий, или эти воздействия минимальные. Например, начинает кровоточить нос и/или дёсны, и эти кровотечения удаётся с трудом останавливать; появляются "беспричинные" синяки или маленькие точечные кровоизлияния на коже (на языке специалистов - петехии); реже встречается кровоизлияние в мозг
• Увеличенные лимфатические узлы‎, например, на шее, под мышками или в паху
• Болят кости и суставы

Редко (то есть они бывают у менее 20 % заболевших детей)

• Болит голова, нарушается зрение, появляется рвота, не двигаются лицевые нервы (если лейкозные клетки попали в центральную нервную систему, ЦНС‎, то могут парализоваться черепно-мозговые нервы)
• Затрудняется дыхание, появляется одышка (например, если у ребёнка гиперлейкоцитоз‎)
• Появляются изменения на коже и хлоромы (в этом случае врачи также могут говорить о миелобластоме или миелоидной саркоме). То есть раковые клетки не расходятся по организму, а скапливаются в коже, в лимфатических узлах или в костях, иногда вокруг глаз. И эти опухолевидные изменения бывают зелёного цвета, иногда с голубым оттенком
• На дёснах появляются наросты (врачи говорят о гипертрофии тканей десны)
• У мальчиков может быть увеличено одно яичко, или сразу оба

Полезно знать: у детей с ОМЛ могут быть совершенно разные симптомы. В каждом конкретном случае они проявляются индивидуально. Важно понимать, что если у Вашего ребёнка есть один, или даже несколько симптомов, то это ещё не значит, что ребёнок заболел лейкозом. Многие симптомы, которые есть в списке, появляются при других болезнях, сравнительно менее коварных. И они не имеют никакого отношения к лейкозу. Тем не менее мы рекомендуем как можно скорее обратиться к врачу, чтобы выяснить точную причину, почему у ребёнка появились какие-то жалобы. Если диагноз острого лейкоза подтверждается, то начинать лечить болезнь нужно максимально быстро.

Как диагностируются острые миелоидные лейкозы?

Если в истории болезни (анамнез‎) и после наружного осмотра [наружный осмотр‎] у педиатра появляется подозрение на острый лейкоз, то сначала врачу нужно посмотреть на результаты развёрнутого анализа крови. Если по анализам крови подозрение на лейкоз усиливается, то для подтверждения диагноза у ребёнка обязательно надо делать анализ костного мозга (пункция костного мозга‎). Для этого, а также для других дополнительных исследований врач направляет ребёнка в клинику, которая специализируется на лечении рака и болезней крови у детей и подростков (клиника детской онкологии и гематологии).

Какие необходимы анализы крови и костного мозга?

По анализам крови и костного мозга можно точно сказать, заболел ли ребёнок лейкозом, и если да – то каким именно видом лейкоза. Такие лабораторные исследования как цитоморфологический‎, иммунологический‎ и генетический‎ анализ дают информацию не только о том, какой именно вид лейкоза у ребёнка (например, это ОМЛ или ОЛЛ). Более того, по результатам этих исследований врачи могут точно сказать, какой именно вариант ОМЛ они нашли у ребёнка. Без этого невозможно точно спланировать терапию. Как показывает практика лечения болезни, разные варианты ОМЛ отличаются друг от друга на клеточном и молекулярном (молекулярный‎) уровне. При этом сама болезнь протекает у детей совершенно по-разному. Также есть разница в том, насколько высоки шансы на выздоровление (прогноз) и насколько конкретный вид лейкоза чувствителен к терапии.

Как исследуют лейкоз в других органах?

Как только диагноз ОМЛ подтвердили, то прежде чем составлять план лечения, специалистам надо знать, успели лейкозные клетки уйти в другие органы, например, в головной мозг, печень, селезёнку, лимфатические узлы‎, в кожу или в кости. Или лейкозные клетки растут пока только в костном мозге. Более точную информацию даёт диагностическая визуализация‎, например, ультразвуковое‎ исследование (УЗИ), и рентген‎овское. Если есть дополнительная необходимость, то также делают снимки МРТ (магнитно-резонансная‎ томография) и/или снимки КТ (компьютерная томография‎). Чтобы узнать, ушла ли болезнь в центральную нервную систему (то есть в головной и спинной мозг), берут пробу спинномозговой жидкости (люмбальная пункция‎). Её исследуют специалисты и ищут там лейкозные клетки.

Какую диагностику надо выполнить до начала лечения?

Перед лечением у ребёнка проверяют, как работает сердце (выполняется электрокардиограмма‎, ЭКГ и эхокардиограмма‎, ЭхоКГ) и как работает головной мозг (выполняется электроэнцефалограмма‎, ЭЭГ). Также специалисты делают много лабораторной диагностики, проверяя общее состояние работы организма. То есть они смотрят, как лейкоз, возможно, повлиял на работу некоторых органов (например, как у ребёнка работают почки или печень). Или у ребёнка, возможно, появились какие-то нарушения обмена веществ (метаболические нарушения) и на это надо обратить внимание не только до лечения, но и особенно во время лечения. Когда врачи знают, какие анализы были у ребёнка до лечения, они могут лучше понимать те изменения, которые могут произойти в организме во время лечения, а значит они могут лучше оценивать ситуацию в целом. Учитывая, что во время лечения, возможно, придётся делать переливание крови‎, у ребёнка обязательно заранее устанавливают группу крови [группа крови‎].

Полезно знать: не все из названных анализов и исследований обязательно необходимы каждому ребёнку. Ваши лечащие врачи расскажут, какую именно диагностику необходимо сделать Вашему ребёнку, чтобы оптимально спланировать его лечение.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуализированную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы. Эти факторы влияют на прогноз‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Важные прогностические факторы‎‎ – это, в том числе, подвид ОМЛ (подробнее см. в части о формах ОМЛ), насколько болезнь уже успела разойтись по организму на момент постановки диагноза и как ОМЛ отвечает на лечение химиотерапией. Точная информация о конкретном типе лейкозных клеток помогает понять, насколько раковые клетки чувствительны к химиотерапии [химиотерапия‎] и пока какому терапевтическому плану надо лечить ребёнка, чтобы минимизировать риск рецидива. Степень распространённости болезни по организму и ответ на лечение влияют на решение врачей, нужны ли помимо химиотерапии дополнительные методы лечения (например, краниальное облучение‎ головы, или высокодозная химиотерапия‎, после которой делается трансплантация стволовых клеток‎), чтобы улучшить шансы на выздоровление.

Все эти факторы учитываются при составлении плана лечения, чтобы в каждом конкретном случае получить максимально эффективный результат лечения. То есть в каждом конкретном случае индивидуальная ситуация с болезнью является основной, когда заболевшего ребёнка вносят в определённую терапевтическую группу. На сегодняшний день пациентов делят на три группы риска: группа стандартного риска, группа среднего риска и группа высокого риска. Более подробную информацию о планировании лечения пока можно прочитать только на немецком языке здесь.

Как лечат острые миелоидные лейкозы?

Детей с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) надо начинать лечить максимально быстро в клинике, которая специализируется на лечении рака у детей (детский онкологический центр/ клиника детской онкологии и гематологии). В таких клиниках собраны специалисты высочайшей квалификации (врачи и другой медицинский персонал), которые специализируются именно на лечении разных форм рака у детей и подростков. Они работают по самым современным программам терапии (протоколам). В таких больницах врачи разного профиля входят в рабочие группы. Все специалисты постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Все программы терапии регулярно усовершенствуются. Цель - дать максимально эффективное лечение и одновременно снизить риски поздних осложнений.

Какие бывают методы лечения?

Основным видом лечения детей с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) являются курсы интенсивной химиотерапии. Химиотерапия - это лечение препаратами, которые блокируют рост клеток (специалисты называют такие препараты цитостатик‎и). Как правило, один такой препарат не может убить все опухолевые клетки. Поэтому врачи работают с комбинациями из разных цитостатиков, которые по-разному действуют на раковые клетки (когда специалисты говорят о курсах полихимиотерапии, то это и есть комбинации цитостатиков). И таким образом можно максимально эффективно бороться с лейкозными клетками.

Особые схемы химиотерапии для детей с синдромом Дауна и детей с промиелоцитарным лейкозом: если у ребёнка есть синдром Дауна‎, то он получает менее интенсивные курсы химиотерапии, чем все остальные. Дети с острым промиелоцитарным лейкозом (это вариант острого миелоидного лейкоза, его сокращённо называют ОПЛ, также принято международное обозначение М3) вообще могут не получать курсы химиотерапии. Вместо цитостатиков они получают другие препараты (более подробную информацию о лечении детей с синдромом Дауна можно прочитать на немецком языке в разделе Therapie Down-Syndrom, о лечении детей с ОПЛ можно прочитать на немецком языке в разделе Therapie APL).

Иногда кроме химиотерапии дети дополнительно получают облучение ЦНС‎ (специалисты говорят в этом случае о краниальном облучении, то есть об облучении головного мозга). Например тогда, когда у ребёнка на момент постановки диагноза нашли лейкозные клетки в центральногй нервной системе. Те дети, у которых болезнь с самого начала не отвечала на стандартное лечение, у которых высокая вероятность рецидива или у которых рецидив уже произошёл (то есть болезнь вернулась), другим вариантом лечения может быть высокодозная химиотерапия‎. Сразу после неё делают трансплантацию костного мозга (трансплантация стволовых клеток).

Цель лечения – по возможности полностью убить лейкозные клетки во всём организме, чтобы костный мозг‎ снова смог заработать как кроветворный орган. Дополнительно, чтобы избежать осложнений во время лечения, дети кроме основной терапии получают вспомогательное лечение (специалисты могут говорить о поддерживающем лечении, также они используют термин сопроводительная терапия). Так называемая сопроводительная терапия‎ занимает важное место в плане лечения детей с ОМЛ.

Полезно знать: насколько интенсивной будет химиотерапия‎ у ребёнка, как долго она будет длиться, необходимо ли ребёнку облучение‎ или трансплантация стволовых клеток‎, а также каковы шансы вылечиться (прогноз‎) - всё это зависит от того, какой именно вариант ОМЛ нашли у ребёнка, насколько лейкозные клетки уже успели разойтись по организму к тому моменту, когда поставили точный диагноз, а также, как болезнь отвечает на лечение (см. раздел "Как составляют план лечения").

Как проходит лечение

Принципы лечения детей с острым миелобластным лейкозом состоят в том, что само лечение делится на определённые фазы (исключение составляют лишь особые схемы химиотерапии для детей с синдромом Дауна и с острым промиелоцитарным лейкозом, ОПЛ. Об этом мы писали выше). Эти фазы лечения отличаются друг от друга тем, в течении какого времени они проводятся, какие комбинации препаратов используются на каждом конкретном этапе, и какие именно цели стоят перед началом каждой фазы. Итак, всё лечение состоит из следующих этапов:

1. Индукция: это начальный этап, когда проводится особо интенсивная химиотерапия (специалисты также могут говорить об индукционной терапии или об индукционном режиме терапии). На этом этапе цель лечения состоит в том, чтобы за короткое время убить максимум лейкозных клеток. То есть, как говорят врачи, ребёнок должен выйти в ремиссию (ремиссия‎). Индукция состоит из двух блоков химиотерапии. Вместе с перерывом между блоками этот этап продолжается приблизительно два месяца.
2. Консолидация и интенсификация терапии: этот этап проводится сразу после индукции (специалисты также могут говорить о консолидации ремиссии). Дети также получают интенсивную химиотерапию, которая состоит из трёх блоков. Но в них появляются в том числе новые комбинации препаратов. На этом этапе цель лечения – уничтожить те лейкозные клетки, которые смогли выжить. Таким образом врачи стремятся максимально снизить вероятность того, что болезнь может вернуться (рецидив). Этот этап длится от трёх до четырёх месяцев.
3. Терапия ЦНС: этот этап может быть профилактикой нейролейкоза или лечением нейролейкоза. То есть, на этом этапе ребёнок либо получает такое лечение, чтобы опухолевые клетки не попали в центральную нервную систему (в головной мозг‎ или спинной мозг‎), и тогда говорят о профилактике нейролейкоза. Либо, если в ЦНС уже нашли лейкозные клетки, то лечение должно помешать им расходиться дальше по центральной нервной системе, и в этом случае говорят о лечении нейролейкоза. Терапия ЦНС состоит в том, что в спинномозговой канал несколько раз медикаменты вводят интратекально‎ (специалисты говорят об интратекальной химиотерапии). Если лейкозные клетки попали в центральную нервную систему, то есть их там нашли, то после этапа интенсивной терапии дети дополнительно получают лучевую терапию, которая длится от двух до трёх недель (специалисты говорят о краниальном облучении, то есть об облучении головного мозга).
4. Поддерживающая терапия или длительная поддерживающая терапия: на этом этапе ребёнок регулярно получает химиотерапию, которая не такая интенсивная, как была раньше (невысокие дозы химиопрепаратов). Этот этап длится около года. Ребёнок может находиться дома, то есть лечение в основном проходит амбулаторно‎. Цель этого этапа состоит в том, чтобы воздействовать на организм в течение длительного времени и таким образом уничтожать все те опухолевые клетки, которые смогли выжить даже после интенсивной терапии.

Те дети, у которых в крови было очень высокое количество лейкозных клеток (в этом случае врачи говорят об инициальном гиперлейкоцитозе), или у них было тяжёлое поражение других органов (в этом случае врачи говорят о значительной органомегалии), перед основным лечением получают предварительную терапию, так называемая циторедуктивная профаза. Это предварительное лечение длится одну неделю. Его цель состоит в том, чтобы лейкозные клетки убивались постепенно и одновременно бережно для организма ребёнка. То есть врачи стремятся избежать критических ситуаций (особенно высоки риски того, что начнётся кровотечение, или синдром лизиса опухоли‎ (синдром распада опухоли), когда быстро разрушаются раковые клетки и в организме начинается метаболический кризис, он может угрожать жизни ребёнка).

Общая длительность лечения без этапа поддерживающей терапии (длительной подерживающей терапии) составляет около шести месяцев, если ребёнку не была нужна трансплантация стволовых клеток‎ и у него не было рецидива. Во время этой шестимесячной интенсивной части лечения дети должны находиться в онкогематологических отделениях. В перерывах между блоками химиотерапии они могут быть у себя дома, если не появляются какие-то проблемы (например, высокая температура, или инфекция). Во время этапа длительной поддерживающей терапии, когда лечение длится достаточно долгое время (около года) и является более умеренным (т.е. не таким интенсивным), дети могут находятся дома. Но они остаются под постоянным наблюдением, то есть должны регулярно приходить на контрольные обследования в дневной стационар или в амбулаторное отделение, когда ведёт приём детский онкогематолог.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) лечат по стандартизированным протоколам. В Германии такие программы/ протоколы лечения называются исследования оптимизации терапии‎. Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, - это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – не только лечить заболевших детей по самым современным разработкам, но и одновременно увеличивать эффективность лечения. Когда работают такие исследовательские протоколы, это значит, что одновременно лечат детей и исследуют конкретную форму рака. Поэтому в итоге появляются новые подходы к лечению. Так как в таких протоколах работает много клиник и лечебных центров, то у специалистов принято говорить о "мультицентровых" исследованиях.

Те дети, которые не проходят лечение по исследовательскому протоколу, либо потому, что в этот момент времени новый исследовательский протокол ещё не открылся, либо ребёнок не проходил по критериям, которые являются обязательными для включения в такой протокол, попадают в лечебный регистр. Принципиально они получают лечение по терапевтическим рекомендациям из центрального исследовательского офиса по конкрентной форме рака. То есть дети получают наиболее оптимальные схемы лечения, которые имеются на данный момент времени.

Сегодня в Германии работают следующие исследовательские протоколы и лечебные регистры по лечению ОМЛ у детей и подростков (как правило, с международным участием):

• Исследовательский протокол AIEOP-BFM-AML 2020: в конце февраля 2023 г. для детей и подростков с ОМЛ открылся международный исследовательский протокол AIEOP-BFM-AML 2020. В него берут пациентов в возрасте до 18 лет, которые впервые заболели ОМЛ (первичные пациенты), а также пациентов с рецидивом ОМЛ в возрасте до 21 года. В протокол не берут детей и подростков с промиелоцитарным лейкозом, с синдромом Дауна, и/или с транзиторно миелопролиферативным синдромом (TMD, transient myeloproliferative disorder). Цель исследовательского протокола - не только повысить процент излечения с помощью новых препаратов, или препаратов с иным механизмом действия. Но прежде всего уменьшить осложнения и побочные эффекты от самого лечения. По этому исследовательскому протоколу работают как многочисленные клиники по всей Германии, так и в других европейских странах.
• Лечебный регистр AML-BFM 2017: с начала 2018 г. в него попадают все дети и подростки (до 18 лет) с ОМЛ (этот регистр сменил старый лечебный регистр AML-BFM 2012). Это могут быть и дети, которые впервые заболели ОМЛ (первичные пациенты), и дети с рецидивом болезни, и те дети, у которых диагноз ОМЛ - это вторичный рак. Также в регистр включаются дети с острым промиелоцитарным лейкозом (для него принято международное сокращение APL) а также те, у кого есть синдром Дауна‎, если они не попадают на лечение в исследовательский протокол (см. ниже). Также лечебный регистр ведёт новорожденных с синдромом Дауна, у которых нашли так называемый транзиторно миелопролиферативный синдром (ещё можно встретить другое название так называемое преходящее миелопролиферативное расстройство. В классификации ВОЗ принято сокращение TMD [transient myeloproliferative disorder]. Эта болезнь очень часто позже переходит в миелоидный лейкоз). Исследовательский офис лечебного регистра надеется, что сбор данных по всем пациентам Германии со всеми видами и формами ОМЛ, а также по их лечению, даст более глубокое понимание сути болезни и таким образом позволит оптимизировать терапию, то есть найти новые подходы к лечению. Для тех детей и подростков, которые не лечатся ни по одному из действующих исследовательских протоколов, центральный научно-исследовательский офис регистра даёт терапевтические рекомендации, чтобы обеспечивать наиболее оптимальный результат лечения на настоящий момент.
• Исследовательский протокол ML-DS 2018: для детей с синдромом Дауна и миелоидным лейкозом (для этой комбинации заболеваний принято международное сокращение ML-DS) в феврале 2021 г. открылся новый исследовательский протокол ML-DS 2018. В него допускаются пациенты с мутацией гена GATA1 и без этой мутации, но их возраст должен быть старше 6 месяцев и младше 4 лет. Или же допускаются пациенты, у которых есть мутация гена GATA1, но они старше 4 лет и младше 6 лет. Результаты исследовательского протокола должны показать, возможно ли снизить интенсивность терапии для пациентов с хорошим ответом на лечение (и таким образом снизить побочные воздействия и осложнения от лечения). В протоколе работают многочисленные клиники по всей Германии и других европейских стран.

Обращаем внимание: Исследовательский протокол AIEOP-BFM-AML 2020 и лечебный регистр курирует центральный научно-исследовательский офис в Центре педиатрии при университетской клинике города Эссен (руководитель - профессор, доктор медицины Дирк Райнхардт). Центральный научно-исследовательский офис исследовательского протокола ML-DS 2018 находится в университетских клиниках города Халле (Заале) и города Франкфурт-на-Майне, руководитель - профессор, доктор медицины Ян-Хеннинг Клусманн.

Какие шансы вылечиться от острого миелоидного лейкоза?

Вероятность вылечиться (врачи говорят в этом случае о прогнозе) от острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у детей и подростков значительно выросла за последние сорок лет. Этого удалось достичь благодаря современным подходам в диагностике (появились новые методы исследований), были введеные более интенсивные курсы комбинированной химиотерапии и всех заболевших детей стали лечить по единым стандартным протоколам. Сегодня цифры 5-летней выживаемости говорят, что от ОМЛ вылечивают около 70% детей и подростков (у специалистов принято отсчитывать 5 лет с момента постановки диагноза; если ребёнок прожил 5 лет и у него нет рецидива, он считается здоровым).

Но в то же время это значит, что около 20-25% заболевших детей вылечить не удаётся. Основная причина, почему их не удаётся вылечить, состоит в том, что даже когда лечение сначала проходит хорошо и даёт свои результаты, у многих детей всё равно болезнь возвращается, то есть появляются рецидивы. Такую ситуацию можно видеть примерно у одной трети всех заболевших детей. Кроме того, есть дети, у которых болезнь с самого начала не отвечает на лечение, или недостаточно хорошо отвечает на лечение (таких пациентов около 10%), то есть, как говорят врачи, они не выходят в ремиссию [ремиссия‎]. В этом случае специалисты говорят о неэффективности терапии.

Прогноз для каждого конкретного ребёнка зависит в первую очередь от того, какой генетический подтип ОМЛ у него нашли и как болезнь отвечает на лечение. Если у ребёнка нашли раковые клетки с благоприятными для прогноза характеристиками и ответ на лечение хороший, то статистика по выживаемости показывает 90%. Если у ребёнка находят неблагоприятные прогностические факторы‎, то по статистике шансы на излечение составляют менее 70%, даже если эти дети получают более интенсивное лечение. Вероятность рецидива у детей с острым промиелоцитарным лейкозом (сокращённо APL), первичные пациенты, является очень низкой. Поэтому у них цифры 10-летней выживаемости выше 90% и таким образом они имеют лучший прогноз, чем дети с другими формами ОМЛ.

Если наступает рецидив, то шансы вылечиться принципиально ниже, чем у детей без рецидива. Шансы снижаются ещё больше, если рецидив наступает очень рано. "Очень рано" означает, что с того момента, когда ребёнок вышел в первую ремиссию и до момента, когда наступил рецидив, прошло менее одного года. Это же относится и к тем детям, у которых с самого начала не было ответа на лечение. Тогда их можно ещё вылечить, если они получают противорецидивные курсы химиотерапии, и сразу после этого проводится трансплантация стволовых клеток‎. Сегодня у детей с рецидивом ОМЛ удаётся добиться хорошего результата лечения примерно у 40 % (специалисты говорят, что пятилетняя выживаемость составляет 40 %). Современные исследовательские протоколы [исследования оптимизации терапии‎] стремятся найти новые подходы в лечении, чтобы улучшить шансы на выздоровление в том числе и этих пациентов.

Необходимое замечание: когда мы называем проценты выздоровевших детей, это значит, что мы даём только точную статистику по этой форме рака у детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет. Любой лейкоз, даже если у ребёнка есть определённые благопритяные факторы, или наоборот, есть некоторые неблагоприятные факторы, может протекать абсолютно непредсказуемо.

ОМЛ (краткая информация) - AML (368KB)
25.07.2023