Опухоли сосудистого сплетения (ОСС): основная информация

автор:  Maria Yiallouros, редактор:  Maria Yiallouros, Разрешение к печати:  PD Dr. Uwe Kordes, Dr. rer. nat. Stefan Hartung, Dr. med. Denise Obrecht, Переводчик:  Dr. Natalie Kharina-Welke, Последнее изменение: 2024/11/06 https://kinderkrebsinfo.de/doi/e202579

Что такое опухоли сосудистого сплетения?

Опухоли сосудистого сплетения (сокращённо: ОСС), их также называют опухолями хориоидного сплетения, - это очень редкий вид опухолей головного мозга (центральная нервная система‎). Они прорастают через сосудистое сплетение желудочков головного мозга [желудочки мозга‎], которое в медицине называется хориоидное сплетение. Чаще всего они вырастают в двух боковых желудочках большого головного мозга [большой мозг‎]. Но также могут начинать расти и в третьем желудочке в области промежуточного мозга [промежуточный мозг‎], в четвертом желудочке в стволе мозга [ствол головного мозга‎] или в мосто-мозжечковом угле [мосто-мозжечковый угол‎].

Опухоли сосудистого сплетения бывают доброкачественные и злока-чественные. В зависимости от степени злокачественности, их делят по классификации ВОЗ (классификация ВОЗ‎), на:

• доброкачественные папилломы сосудистого сплетения или хориоидпапиллома (сокр.: ХП, по англ.: CPP, “GRADE 1” по класификации ВОЗ)
• атипическая папиллома сосудистого сплетения или атипическая хориоидпапиллома (сокр.: АХП, по англ.: APP, “GRADE 2” по классификации ВОЗ). Это опухоль промежуточной степени степени злокачественности или промежуточной дифференцировки
• карцинома сосудистого сплетения или хориоидкарцинома (сокр.: ХК, по англ.: CPC, “GRADE 3” по классификации ВОЗ). Это опухоль более высокой степени злокачественности.

Эти формы встречаются одинаковр часто. Если папилломы сосудистого сплетения (I и II степени злокачественности по классификации ВОЗ) растут только в мозговых желудочках, то злокачественные карциномы сплетения обычно прорастают в окружающие ткани мозга. Но все виды опухолей сосудистого сплетения, а не только карциномы сосудистого сплетения, могут расходиться через спинномозговую жидкость [спинномозговая жидкость‎] в ликворное пространство. Поэтому в других областях головного мозга и/или спинного мозга [спинной мозг‎] появляются метастазы‎.

Из-за своего происхождения опухоли хориоидного сплетения часто становятся видны из-за возникающей при этом гидроцефалии [ водянка головного мозга‎] (см. раздел "Какие бывают симптомы болезни?").

Как часто у детей встречаются опухоли сосудистого сплетения?

Опухоли сосудистого сплетения встречаются очень редко. Они составляют около 2% из всех видов рака головного мозга [опухоли ЦНС‎] и 0,5% всех злокачественных заболеваний у детей и подростков. Чаще всего поражаются младенцы, особенно на первом году жизни, но подростки и взрослые также встречаются редко. Средний возраст начала заболевания в возрастной группе 0-17 лет составляет около 2 лет.

По данным Немецкого регистра детского рака (Майнц), ежегодно в Германии около 10 детей и подростков в возрасте до 18 лет получают новый диагноз "опухоль плечевого сплетения". Это соответствует частоте примерно 1 новый случай на 1 000 000 детей и подростков (во всех возрастных группах). В самом раннем возрасте, когда опухоли хороидного сплетения имеют пик заболеваемости, их доля среди опухолей ЦНС значительно выше: у детей первого года жизни она достигает 13 %.

Почему у детей появляются опухоли сосудистого сплетения?

Опухоли сосудистого сплетения возникают в результате изменения (дегенерации) клеток сосудистого сплетения в желудочках головного мозга. Причина этих изменений до сих пор остается практически неизвестной. Известно, что у детей и подростков с некоторыми врожденными генетическими [генетический‎] синдромами, в частности с синдромом Ли-Фраумени [синдром Ли-Фраумени‎], значительно повышен риск развития опухоли хороидного сплетения. Как правило, это карцинома сосудистого сплетения. Из-за предрасположенности к опухолям такие генетически обусловленные клинические картины также называют наследственные опухолевые синдромы‎. Однако часто заболевание возникает без какой-либо видимой связи с наследственным заболеванием.

Помимо наследственных факторов, в клетках опухолей сосудистого сплетения (особенно карциномы сосудистого сплетения) часто наблюдаются изменения в определенных ген‎ах или хромосомах [хромосомы‎]. Возникающие при этом нарушения в дальнейшем развитии клеток и их коммуникации могут стать причиной превращения здоровой клетки в раковую. Однако в целом такие генные изменения, которые можно обнаружить в опухолевой ткани, не наследуются и, скорее всего, происходят на очень ранней стадии развития.

Какие бывают симптомы болезни?

Одной из задач сосудистого сплетения мозговых желудочков является образование спинномозговой жидкости (ликвор‎), которая защищает го-ловной и спинной мозг от травм и снабжает их питательными веществами. Поскольку опухоли хориоидного сплетения возникают из этой ткани, они также могут вырабатывать эту жидкость, причем, в зависимости от их объема, в таких больших количествах, что развивается так называемая "гидроцефалия‎". Причиной гидроцефалии может быть и сама опухоль, если она препятствует циркуляции спинномозговой жидкости и/или ее оттоку в мозговых желудочках.

В зависимости от возраста могут возникать и другие симптомы, связан-ные с повышенным количеством ликвора:

• У младенцев и маленьких детей с неокостеневшим участком свода черепа (родничок‎) может наблюдаться аномальный рост головы, из-вестный как макроцефалия‎. Изменения в поведении, отставание в ро-сте, неврологические [неврологический‎] симптомы (например, наклон головы, косоглазие) или симптомы перевозбудимости, такие как пронзительный плач без видимой причины, также могут указывать на опухоль мозга.
• У детей, родничок которых уже закрыт, опухоль и/или избыток спинномозговой жидкости приводят к повышению давления внутри черепа, что может сопровождаться головной болью и/или болью в спине, головокружением, потерей аппетита, тошнотой и рвотой (в случае опухоли мозга, как правило, независимо от приема пищи ["рвота натощак"] и часто по утрам и в положении лежа), потерей веса, нарастающей усталостью, снижением работоспособности, проблемами с концентрацией внимания и изменениями в характере.

В зависимости от того, в каком месте центральной нервной системы растет опухоль и какие центры она затрагивает, могут наблюдаться и "специфические" симптомы. Например, опухоль в большом [большой мозг‎] или промежу-точном мозге [промежуточный мозг‎] может сопровождаться параличом или судорогами [приступы судорог‎], а опухоль в мозжечке [мозжечок‎] или в стволе мозга [ствол головного мозга‎] может вызывать, в частности, нарушения равновесия или движения. По таким симптомам обследующий врач может определить местоположение опухоли.

Полезно знать: Появление одного или нескольких из этих симптомов не обязательно означает наличие опухоли сосудистого сплетения или другой опухоли мозга. Многие из перечисленных симптомов могут возникать и при сравнительно безобидных заболеваниях, не имеющих ничего общего с опухолью мозга. Тем не менее, рекомендуется как можно скорее обра-титься к врачу, чтобы выяснить причину любых симптомов (например, повторяющихся головных болей или, у маленьких детей, непропорцио-нально быстрого увеличения окружности головы). Если опухоль мозга дей-ствительно присутствует, необходимо как можно скорее начать лечение.

Как диагностируются опухоли сосудистого сплетения?

Если история болезни ребёнка (анамнез‎) и результаты наружного осмотра [наружный осмотр‎] вызывают у педиатра подозрение на злокачественную опухоль центральной нервной системы [ЦНС‎], то врач направляет ребёнка в клинику, в которой есть специализация по этой форме рака (клиника детской онкологии/гематологии). Потому что, если подозревают такую опухоль, то необходимо провести разные анализы и исследования. Во-первых, для того, чтобы подтвердить предполагаемый диагноз [опухоль головного мозга‎]. Во-вторых, если диагноз подтверждается, специалисты должны выяснить, какой конкретный тип опухоли мозга нашли у ребёнка и насколько болезнь успела распространиться по организму. Только ответив на эти вопросы, можно оптимально спланировать тактику лечения и давать прогноз‎ болезни.

Какая диагностика необходима, чтобы подтвердить диагноз?

Чтобы поставить точный диагноз, есть ли у ребёнка опухоль сосудистого сплетения, ещё раз тщательно изучают историю болезни, проводят наружный осмотр и неврологическое [неврологический‎] обследование. Затем специалисты делают снимки [диагностическая визуализация‎], МРТ - магнитно-резонансная‎ томография, или КТ, то есть компьютерная томография‎. С помощью этих методов можно точно сказать, есть ли опухоль в головном мозге, где именно она выросла, какого она размера, где проходят границы опухоли с соседними структурами. Также по ним можно точно увидеть,есть ли у ребёнка метастазы в головном мозге или в спинномозговом канале.

Диагностика для определения распространённости болезни

Если диагноз опухоли сосудистого сплетения подтверждается, то специалисты проводят дополнительные анализы и исследования, чтобы понять, насколько раковые клетки успели разойтись по центральной нервной системе (определяют стадию болезни). Для этого специалисты смотрят не только снимки МРТ всей центральной нервной системы (то есть снимки головного мозга и снимки спинного мозга), но и делают анализ ликвора (спинномозговая жидкость‎), есть ли в нём клетки опухоли. Ликвор чаще всего берут после операции, когда делают пункцию в области поясницы/поясничного отдела позвоночника (люмбальная пункция‎). Там находится полость, из которой проще всего получить спинномозговую жидкость.

Контрольная (референсная) диагностика

Для обеспечения качества диагностики [диагностика‎] лечащему врачу рекомендуется, чтобы снимки МРТ и ликвор‎ оценивал второй эксперт (референтный эксперт). Это необходимо для того, чтобы неправильная оценка распространения заболевания не повлияла на планирование лечения.

Какие анализы и исследования делают до начала курса лечения?

Перед лечением у детей дополнительно могут делать другие анализы и исследования. Например, делают ЭКГ (электрокардиограмма‎) и ЭхоКГ (эхокардиограмма‎), чтобы проверить, как работает сердце. Также делают разные анализы крови, чтобы проверить общее состояние организма ребёнка, а также оценить, насколько хорошо работают отдельные органы (например, почки и печень), или возможно есть какие-то нарушения обмена веществ. Эти исходные данные затем регулярно сравнивают с результатами, которые получают во время лечения. Если во время лечения происходят какие-то изменения, то специалистам проще правильно оценить ситуацию.

Как составляют план лечения?

После окончательного диагноза составляют план лечения. Чтобы составить максимально индивидуальную программу лечения, специально подобранную для конкретного пациента, и оценить возможные риски рецидива болезни (риск-адаптированная терапия), команда лечащих врачей должна учитывать определённые факторы, которые влияют на прогноз‎ болезни у конкретного ребёнка (так называемые прогностические факторы‎ или факторы риска).

Таким важным прогностическим фактором у детей с опухолью сосудистого сплетения является конкретный тип/вид опухоли. Так как эта информация говорит о том, насколько злокачественной является опухоль и как она растёт (степень злокачественности опухоли по классификации ВОЗ, см. раздел „Что такое опухоли сосудистого сплетения?“. От этого зависит решение, какое лечение будет оптимальным в каждом конкретном случае. Также важно вы-явить/исключить синдром Ли-Фраумени‎, поскольку это заболевание считается неблагоприятным прогностическим фактором [прогностические факторы‎], и у других членов семьи также может появиться этот синдром. Кроме того, в этом случае разработаны специальные рекомендации по продолжению лечения и контролю после лечения.

Другими важными прогностическими факторами является информация о том, где именно находится опухоль, насколько она успела вырасти (размер опухоли) и разойтись по организму‎. Кроме этого имеет значение, насколько хорошо болезнь отвечает на курсы химиотерапии и/или на лучевую терапию. Также важен возраст ребёнка на тот момент времени, когда ему поставили диагноз опухоли сосудистого сплетения. В зависимости от этого врачи принимают решение, можно ли делать ребёнку лучевую терапию. В план лечения вносятся все эти факторы, чтобы получить максимально эффективный результат лечения для каждого заболевшего.

Как лечат опухоли сосудистого сплетения?

Детей с опухолью сосудистого сплетения должны лечить только врачи из детских клиник со специализацией по детской онкологии. Именно там работают высококвалифицированные специалисты (врачи, медсёстры) со специализацией по детской онкологии, которые владеют современными программами терапии. В этих больницах врачи разного профиля входят в разные рабочие группы, которые постоянно находятся в тесном контакте. Вместе они составляют планы лечения, обсуждают и ведут своих пациентов. Программы терапии регулярно усовершенствуются. Их цель – вылечить ре-бёнка в максимально щадящем режиме, то есть с минимальными побочными осложнениями и отдалёнными последствиями.

Детей с опухолью сосудистого сплетения можно лечить такими методами, как операция, химиотерапия и, в зависимости от возраста, лучевая терапия.

Необходимое замечание: представленные ниже варианты лечения основаны, в частности, на опыте и результатах исследовательского протокола CPT-SIOP 2000, который закрылся в 2020 г. (см. также раздел "По каким протоколам и регистрам лечат детей?"). Анализ результатов этого протокола делала рабочая группа по опухолям головного мозга Европейского общества детской онкологии (SIOP-E BTG). Это рекомендации центрального исследовательского офиса. Как конкретно будут лечить ребёнка, решает лечащий врач в процессе обсуждения с пациентом или его родственниками.

Операция

Первым и самым важным шагом в лечении пациента с опухолью сосудистого сплетения является операция. Цель - удалить опухоль как можно в более полном объёме, принимая во внимание соответствующий хирургический риск (риск-адаптированный подход), поскольку объём удаления опухоли [[нейрохирургия‎] может повлиять на то, как далее будет протекать болезнь. Поэтому после получения результатов гистологического анализа специалисты могут рассматривать возможность проведения дополнительной операции для удаления остатков опухоли.

Наблюдение или нехирургическое продолжение лечения

После операции, в зависимости от конкретной ситуации с болезнью, можно наблюдать и смотреть, как будет развиваться ситуация с болезнью, или можно продолжить нехирургическое лечение. Какой вариант является наиболее оптимальным, зависит от конкретного типа опухоли, от стадии болезни на момент постановки диагноза и от результатов операции.

Наблюдение

Пациенты с неметастазированной классической папилломой сплетения (ХП, по англ.: CPP, “GRADE 1” по класификации ВОЗ) и пациенты с полностью оперированной атипичной папилломой сплетения (АХП, по англ.: APP, “GRADE 2” по классификации ВОЗ) после операции сначала не проходят дальнейшее лечение. Но они приходят на контрольные обследования (магнитно-резонансная‎ томография), чтобы специалисты смотрели, как развивается ситуация. Болезнь продолжат лечить только тогда, если опухоль снова начнёт расти. Во многих случаях болезнь можно вылечить только благодаря операции.

Нехирургическое продолжение лечения

Детям с метастазированной папилломой сосудистого сплетения (ХП, по англ.: CPP, “GRADE 1” по класификации ВОЗ), с неполностью удаленной атипичной папилломой сосудистого сплетения (АХП, по англ.: APP, “GRADE 2” по классификации ВОЗ) или с карциномой сосудистого сплетения (ХК, по англ.: CPC, “GRADE 3” по классификации ВОЗ) одной операции недостаточно. Так как есть очень высокая вероятность того, что опухоль продолжит расти или будет рецидив болезни очень высок, то после операции идёт этап нехирургического лечения. Этот этап входят химиотерапия‎ и, в некоторых случаях, облучение‎.

В курсах химиотерапии дети получают препараты, которые блокируют рост клеток (цитостатик‎и). Целью этого лечения является остановить рост раковых клеток или уничтожить их. Лучевую терапию делают с помощью высокоэнергетического электромагнитного [электромагнитный‎] излучения. Оно подаётся снаружи через кожу на тот регион, который нужно облучить. Излучение разрушает ДНК раковых клеток и они начинают погибать. Также вместо этого распространённого вида лучевой терапии дети могут получать излучение, которое специалисты называют корпускулярным. Это протонная терапия. Такой метод лечения позволяет ещё более точечно воздействовать на опухоль и одновременно минимально затрагивать здоровые ткани. Именно по этой причине для детей и подростков всё чаще преимущество отдают протонной терапии.

Решение о конкретном виде лечения зависит, в частности, от возраста ребёнка на момент постановки диагноза и типа опухоли. Практически все пациенты, которым после операции требуется дальнейшее лечение, получают химиотерапию. Решение о том, нужна ли им потом лучевая терапия, в каждом конкретном случае принимается отдельно.

Химиотерапия

Химиотерапия – это, как правило, комбинации из разных цитостатик‎ов (полихимиотерапия). Они даются несколькими блоками. В настоящее время в Германии для опухолей сосудистого сплетения стандартной комбинацией являются препараты карбоплатин, этопозид и винкристин. Их вводят один раз в четыре недели в виде инфузии [инфузия‎‎] (в общей сложности шесть раз). В зависимости от конкретной ситуации с болезнью могут добавляться и дополнительные блоки, и другие цитостатики. Также возможны другие ком-бинации из цитостатиков как, например, в Северной Америке. Препараты в виде инфузии вводятся через вену [вена‎‎] (так называемая системная [системный‎‎] химиотерапия).

В особых случаях и в случае рецидива может использоваться также внутрижелудочковое [внутрижелудочковый‎‎] введение цитостатиков. То есть препараты вводят напрямую в спинномозговую жидкость мозговых желудочков [желудочки мозга‎]. Для внутрижелудочковой химиотерапии нейрохирурги имплантируют под кожу головы так называемый резервуар Оммайя‎. Через этот резервуар можно не только вводить препараты, но и брать спинномозговую жидкость на анализ.

Лучевая терапия

Есть ли у ребёнка показания для лучевой терапии после этапа химиотерапии, и в каком объёме, это решение специалисты принимают индивидуально для каждого заболевшего. В первую очередь оно зависит от того, как хорошо опухоль отреагировала на химиотерапию и есть ли ещё после курсов химиотерапии остаточная опухоль. Кроме того, специалисты учитывают такие факторы, как были ли у ребёнка метастазы‎ на момент постановки диагноза и воз-раст ребёнка. Больным с синдромом Ли-Фраумени [синдром Ли-Фраумени‎‎] лучевая терапия обычно не помогает.

Диагностика во время лечения: во время лечения для контроля эффективности терапии регулярно делают диагностическую визуализацию (например, УЗИ (ультразвуковое‎ исследование) и/или МРТ (магнитно-резонансная‎ томография. В некоторых случаях делают пункцию ликвора. Таким образом можно скорректировать лечение, если этого требуют конкретная ситуация с болезнью.

По каким протоколам и регистрам лечат детей?

В Германии всех детей и подростков с опухолями центральной нервной системы лечат по стандартизированным исследовательским протоколам или по лечебным регистрам Исследовательские протоколы – это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – лечить заболевших детей по самым современным разработкам. Одновременно эти исследования дают возможность улучшать подходы к лечению и за счёт этого добиваться прогресса в лечении.

Дети, которые не лечатся по действующему исследовательскому протоколу (например, если на момент болезни старый протокол закрылся, а новый пока не открылся; или если заболевший не подходит под критерии, которые являются обязательными для приёма в действующий протокол), проходят через лечебные регистры. Лечебные регистры создаются и работают для того, чтобы консультировать всех больных с современных научных позиций. Также чтобы обеспечить высокое качество лечения исследовательская группа конкретного протокола, как правило, разрабатывает подробные терапевтические рекомендации. И когда к ним обращаются лечащие врачи, они их консультируют при выборе оптимальной терапии для каждого конкретного ребёнка.

В Германии в 2010 году завершил работу многолетний исследовательский протокол по лечению детей и подростков с опухолями сосудистого сплетения: исследовательский протокол CPT-SIOP 2000. В настоящее время преемник этого протокола ещё не открыт. Но новый исследовательский протокол планируется открыть. Так как болезнь очень редкая, новый протокол будет работать совместно со странами Северной Америки. До того, как он откроется, всех новых пациентов с диагнозом опухоли сосудистого сплетения регистрируют в международном лечебном регистре CPT-SIOP-Register.

Действующие рекомендации по лечению от центрального исследовательского офиса лечебного регистра основаны на результатах исследовательского протокола CPT-SIOP 2000, результатах других международных исследовательских протоколов и регулярном анализе данных из лечебного регистра. Если есть необходимость, лечащие врачи могут обратиться в центральный исследовательский офис лечебного регистра. Сейчас в рамках проекта ERN PaedCan разрабатывают единые стандартные европейские рекомендации по лечению. Тем не менее, лечение в конечном итоге определяет лечащий врач.

Национальный лечебный регистр по лечению опухолей сосудистого спле-тения регистр и научной руководство исследовательским протоколом находится в Детской клинике в Университетской клинике г. Гамбурга (Гамбург-Эппендорф) (руководитель исследовательской группы д-ор мед.н. Дениз Обрехт) (см. также www.uke.de/cpt).

Какие шансы вылечиться от опухоли сосудистого сплетения?

Шансы на выздоровление (прогноз) у ребёнка с опухолью сосудистого сплетения зависят в первую очередь от того, какой конкретный тип опухоли у него нашли. Если опухоль злокачественная, то также имеет значение, какой у неё биологический профиль, насколько она успела разойтись по организму. Т.е. есть ли метастазы в ликворе, или нет.

Пациенты с доброкачественными папилломами сосудистого сплетения (“GRADE 1” по классификации ВОЗ) обычно имеют очень благоприятный прогноз: 5-летняя выживаемость достигает 100 %. Пациенты с атипическими папилломами сосудистого сплетения (“GRADE 2” по классификации ВОЗ) также имеют хорошие перспективы на выздоровление. Средняя 5-летняя вы-живаемость - по данным центрального исследовательского офиса лечебного регистра CPT-SIOP - составляет около 95 %. При этом прогноз для детей младше двух лет несколько благоприятнее, чем для детей старше двух лет (100 % и 85 % соответственно).

У пациентов с карциномой сосудистого сплетения (“GRADE 3” по классификации ВОЗ) 5-летняя выживаемость после комбинированной терапии составляет в среднем около 60 %. Но эффективность лечения во многом зависит от того, насколько удачно прошла операция, был ли выбор возможных вариантов лечения рака, а также была ли у ребёнка специфическая ген‎етическая мутация в опухолевых клетках (так называемая мутация‎ гена TP53). В целом вероятность рецидива карциномы сосудистого сплетения является достаточно высокой. Тем не менее, среди пациентов с карциномой сосудистого сплетения есть немало людей с большим временем жизни, так что этот диагноз не является автоматически смертным приговором.

Необходимое замечание: когда мы называем проценты выздоровевших детей, это значит, что мы даём только точную статистику по этой форме рака у детей. Но никакая статистика не может предсказать, выздоровеет конкретный ребёнок, или нет.

Когда мы говорим, что ребёнок вылечился, это надо понимать как „отсутствие опухоли“. Потому что современные методы лечения хотя и дают такой результат, когда опухоли больше нет, но и сама опухоль может после себя оставить определённые повреждения в организме, и само лечение может привести к определённым последствиям и осложнениям на долгое время. По-этому дети после лечения ещё долго должны получать медицинскую помощь и, если требуется, интенсивную реабилитацию [реабилитация‎‎].

Опухоли сосудистого сплетения (основная информация) - CPT (PDF-Datei) (333KB)
23.07.2024