Yumuşak doku sarkomları ve nadir görülen yumuşak doku tümörleri (Kısa Bilgiler)

yazar:  Maria Yiallouros, editör:  Maria Yiallouros, Yayın İzni:  PD Dr. M. Sparber-Sauer, türk tercüman:  Dr. med. Ebru Saribeyoglu, Sait Kont, Last modification: 2024/04/16 https://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.weichteiltumor.kurz.20101215

Hastalık tablosu

Yumuşak doku tümörleri veya doku tümörleri terimi, yumuşak doku‎ların olgunlaşmamış öncü hücrelerinin değişiminden (dejenerasyon) kaynaklanan çok sayıda farklı hastalığı kapsamaktadır.

Yumuşak dokular, kas, yağ ve bağ dokusu gibi farklı doku türlerinin yanı sıra kan damarları ve periferik sinir dokusunu [periferik sinir sistemi‎] içerir. Bu nedenle, çok çeşitli yumuşak doku tümörleri vardır. Sadece mikroskopik (histolojik) yapıları ve geliştikleri hücrelerin türü açısından farklılık göstermezler; aynı zamanda farklı sıklıkta ortaya çıkarlar ve bazen biyolojik davranışlarında da değişiklikler gösterirler. Bu, örneğin farklı oranlarda ve farklı şekillerde büyüdükleri ve yayıldıkları (metastaz yaptıkları) veya kemoterapi‎ gibi tedavi yöntemlerine farklı cevap verdikleri anlamına gelir.

Yumuşak doku tümörleri iyi huylu, kötü huylu veya orta derecede kötü huylu olabilir. Kural olarak, kötü huylu yumuşak doku tümörleri "yumuşak doku sarkomları" veya "doku sarkomları" olarak adlandırılır; "yumuşak doku tümörü" (ayrıca "doku tümörü") terimi ise tarafsızdır ve herhangi bir davranıştaki tümörleri içerebilir. "Yumuşak doku tümörleri" ve "yumuşak doku sarkomları" genel terimleri en az 150 histolojik (mikroskopik) farklı tipte tümör tipini (çeşidini) kapsamaktadır.

Yumuşak doku sarkomlarının çoğu – yani kötü huylu yumuşak doku tümörleri – oldukça kötü huylu olup, hızla büyür ve yayılırlar, böylece tedavi edilmezlerse birkaç hafta veya ay içinde ölüme yol açabilirler. Daha nadir görülen yumuşak doku tümörlerinin çoğunluğu ise genellikle orta dereceli kötü huylu, hatta bazı durumlarda iyi huyludur. Bu tümörlerin büyüme davranışları çok değişkendir; kendiliğinden gerileyebilir veya lokal olarak çok agresif bir şekilde büyüyebilirler.

Görülme sıklığı

Yumuşak doku tümörleri, çocuklarda ve ergenlerde görülen tüm kanserlerin toplamda yaklaşık %6'sını oluşturmaktadır. Bu nedenle çocuklarda ve gençlerde en sık görülen solid tümör‎ler (merkezi sinir sistemi‎ tümörlerinden sonra) arasındadırlar. Alman çocukluk çağı kanser veri bankasının (Mainz) verilerine göre, Almanya'da 18 yaşın altındaki her 1.000.000 çocuk ve ergenden yaklaşık 10'u yumuşak doku sarkomu veya tümörü tanısı almaktadır ve bu da yılda yaklaşık 125 yeni vakaya karşılık gelmektedir. Bu hastaların yarısından fazlası, çocuklarda ve ergenlerde en sık görülen yumuşak doku sarkomu olan rabdomyosarkom hastasıdır.

Yumuşak doku tümörleri en sık beş veya altı yaşından küçük çocuklarda görülür. Ortalama hastalanma yaşı 8,5'tir. Erkeklerde kızlara göre biraz daha sık görülür (cinsiyet oranı 1,3:1). Ancak, farklı yumuşak doku sarkomları ve tümörleri için hem yaş dağılımı hem de cinsiyet oranı büyük farklılıklar göstermektedir.

Çocuklarda ve 18 yaş altı ergenlerde en sık görülen yumuşak doku sarkomları – yani kötü huylu yumuşak doku tümörleri – şunlardır:

• Rabdomiyosarkom (RMS): %61
• Kemik dışı Ewing tümörleri grubu: %16
• Sinoviyal Sarkomlar (SySa): %7
• Fibrosarkomlar (FS): yaklaşık %3
• Leiomyosarkomlar (LMS): yaklaşık %2
• Ayrım yapılamayan sarkomlar (UDS): %2

Diğer tüm yumuşak doku sarkomları çocukluk ve ergenlik çağında çok nadir görülür.

Tümör tipleri

Genel olarak, 20'den fazla farklı yumuşak doku sarkomu türü de – yani kötü huylu yumuşak doku tümörleri de dahil olmak üzere – çok sayıda yumuşak doku tümörü vardır.

Güncel klinik sınıflandırmaya göre yumuşak doku tümörleri üç ana gruba ayrılır:

• Rabdomiyosarkomlar (RMS)
• Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomları (İngilizce kısaltması NRSTS, Almanca kısaltması NRWTS)
• Nadir görülen yumuşak doku tümörleri (rare tumours)

Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Derneği'nin (GPOH‎) kooperatif yumuşak doku sarkomu çalışma grubu (CWS), CWS Kılavuzunda (kılavuz, son güncelleme 2014) belirli tümör tiplerinin klinik davranışı ve tedavisi temelinde başka bir grubu da ayırt etmektedir: "rabdomiyosarkom benzeri (RMS benzeri) yumuşak doku sarkomları". Bu grupta sayılan tümörler (sinoviyal sarkomlar ve farklılaşmamış sarkomlar) artık Avrupa genelinde ve CWS çalışma grubunda rabdomiyosarkom benzeri olmayan yumuşak doku sarkomları (NRSTS) olarak sayılmaktadırlar.

WHO'ya göre, eskiden "RMS benzeri" olarak da adlandırılan Ewing grubunun kemik dışı tümörleri (yumuşak dokuların Ewing sarkomları), genel Ewing sarkomları grubuna aittir ve artık Ewing çalışma grubunun tedavi konseptlerine göre tedavi edilmektedirler.

Aşağıda, üç yumuşak doku tümörü grubu hakkında daha fazla bilgi bulacaksınız.

Rabdomiyosarkom (RMS)

Rabdomiyosarkomlar (RMS) uzun zamandır histolojik‎ farklılıkları temelinde, yani mikroskop‎ altında görülebilen doku özelliklerine göre iki ana gruba ayrılmıştır: "embriyonal rabdomiyosarkom" (ERMS) ve "alveolar rabdomiyosarkom" (ARMS). Farklı doku özelliklerinin yanı sıra, bu iki RMS türünün büyüme davranışında (vücuttaki yerleşim yeri, yayılma şekli, metastatik davranış) ve hastaların yaş dağılımında ve iyileşme beklentilerinde farklılıklar çoğu vakada gözlemlenebilir: Embriyonal RMS çoğunlukla 10 yaşın altındaki çocuklarda görülür ve (çoğunlukla) 10 yaşından itibaren çocuklarda sıklığı artan alveolar RMS'a göre daha elverişli bir seyir gösterir.

Günümüzde hastalığın seyrini etkileyen en temel faktörün öncelikle tümör hücrelerinin moleküler genetik‎ özellikleri olduğu bilinmektedir. Gen füzyonları olarak adlandırılan ve varlığı daha az olumlu bir prognoz‎la (seyirle) ilişkili olan genetik değişiklikler vardır. Bu, örneğin, alveolar RMS'lerin çoğunda bulunabilen (ancak embriyonal RMS'lerde bulunmayan) PAX-FOXO genindeki tipik bir füzyon için geçerlidir; bu tür ARMS'ler "füzyon-pozitif RMS" olarak da adlandırılırken, bu spesifik PAX-FOXO gen füzyonu olmayan RMS'ler "füzyon-negatif RMS" olarak adlandırılır. Ancak, bu arada "füzyon-negatif RMS" veya ERMS olarak adlandırılan yüksek derecede maligniteye (habasete) neden olabilecek başka değişiklikler de bulunmuştur.

Bilinmesinde yarar var: Günümüzde rabdomiyosarkomlar artık öncelikle histolojik özelliklerine göre değil, genetik özelliklerinin varlığına veya yokluğuna göre değerlendirilmektedirler. Bu nedenle, tümörlerin genetik özelliklerinin tanımlaması, beklenen iyileşme olasılığının değerlendirilmesinde ve uygun tedavinin seçiminde büyük önem taşımaktadır.

Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomları (NRSTS)

Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomları, (NRSTS, İngilizce “non-rhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma”), büyüme davranışları, kemoterapiye duyarlılıkları (kemosensitivite) ve iyileşme beklentileri de dahil olmak üzere birçok açıdan birbirlerinden farklılık gösteren çok heterojen bir yumuşak doku sarkomu grubudur.

Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomları arasında örneğin alveolar yumuşak doku sarkomu, epiteloid sarkom, malign periferik sinir kılıfı tümörü, fibrosarkom ve leiomiyosarkom yer alır. Bu tümörler yetişkinlik döneminde de ortaya çıkabilirler ve bu nedenle "yetişkin tipi NRSTS" olarak da adlandırılırlar. NRSTS ayrıca CWS çalışma grubunun rabdomiyosarkomlara benzer kemoterapi hassasiyetleri olması (ve buna bağlı olarak benzer bir tedavi uygulanması) nedeniyle "RMS benzeri" (rabdomiyosarkom benzeri) olarak adlandırdığı tümörleri de içerir: sinoviyal sarkomlar ve farklılaşmamış sarkomlar (bkz. bölüm "Tümör tipleri").

Nadir tümörler (rare tumours)

"Nadir yumuşak doku tümörleri" grubu kötü huylu, orta kötü huylu veya iyi huylu olabilen tümör tiplerini içerir. Büyüme ve malignite açısından farklı davranışlarına rağmen aşırı nadir olmaları nedeniyle bir arada gruplandırılmışlardır. Nadir yumuşak doku tümörleri arasında örneğin miyofibromatozis, desmoid tip fibromatozis (DTF), inflamatuar miyofibroblastik tümör (IMT) ve gastrointestinal stromal tümör (GIST) yer alır. Tümörün türüne bağlı olarak, tüm bu nadir klinik tablolar için çok özel tedavi yaklaşımları vardır.

Yerleşimi ve dağılımı

Vücudun tamamında yumuşak doku bulunduğu için, yumuşak doku tümörleri, prensip olarak vücudun her yerinde oluşabilir. Tümörler genellikle anatomik yapılar boyunca, örneğin kas kılıfları, bağlar veya kan damarları boyunca yayılır. Özellikle kötü huylu tümörlerde, ama aynı zamanda orta derecede kötü huylu tümörlerde de, tek tek hücreler birincil tümörden ayrılabilir ve kan damarları veya lenf damarları yoluyla vücudun diğer bölgelerine ulaşıp orada yerleşebilir ve tekrar çoğalabilirler; yavru tümörler (metastazlar) gelişir. Yumuşak doku sarkomlarında metastaz‎lar özellikle akciğerlerde, komşu lenf düğümleri‎nde ve iskelet sisteminde görülür. Bununla birlikte, diğer organlar da etkilenebilir.

Yumuşak doku tümörlerinin kaynaklandığı bölge ve büyüme davranışı, tümör tipiyle önemli ölçüde ilişkilidir.

Örneğin rabdomiyosarkom‎lar prensip olarak hemen hemen tüm organlarda gelişebilirler, ancak özellikle baş ve boyun bölgesinde, idrar ve genital organlarda ve uzuvlarda bulunurlar. Füzyon pozitif alveolar rabdomiyosarkomlar (ARMS) genellikle embriyonal rabdomiyosarkomlardan (ERMS) daha saldırgan davranırlar, yani genellikle daha hızlı büyürler ve bazen kan ve/veya lenf yolları yoluyla vücutta daha hızlı yayılırlar. Füzyon pozitif ARMS'de hastalığın nüksetme riski de çoğu ERMS'a oranla daha yüksektir.

Ewing grubunun ekstraosseöz (yani kemik dışı) tümörleri ise ağırlıklı olarak uzuvlarda ve gövdede ortaya çıkarlar. Sinoviyal sarkomlar çoğunlukla eklemlere yakın uzuvlarda ve baş ve boyun bölgesinde görülür. Tüm bu tümör tipleri hızlı bir şekilde metastaz oluşturma eğilimindedirler.

Sebepleri

Yumuşak doku tümörlerinin oluşma sebebi henüz kesin olarak aydınlığa kavuşturulamamıştır. Bunların, bağ dokusunun (yumuşak dokunun) öncül hücrelerinden oluştuğu tahmin edilmektedir. Bu hücrelere tıp dilinde „mezenkimal kök hücreler“ [kök hücreleri‎] denilmektedir. Hatalı gelişim (dejenerasyon) muhtemelen bu hücrelerdeki genetik‎ ve/veya kromozom‎ al değişiklikler tarafından tetiklenmektedir.

Dejenere olmuş hücrelerde çeşitli genetik ve kromozomal anormallikler tespit edilmiştir, ancak bu değişiklikler çok çeşitli olup, yumuşak doku tümörünün türüne göre değişir ve ayrıca tüm tümörlerde kesin olarak bulunmaz. Genel olarak, bir yumuşak doku tümörünün gelişiminde muhtemelen birkaç genetik değişiklik söz konusudur. Mevcut bilimsel araştırmalara göre, hastaların çoğunda gerçek anlamda bir kalıtım söz konusu değildir.

Bu yüzden, bazı ailelerde rabdomiyosarkomların sık görüldüğü gözlemlenebilmektedir. Karsinomların sık görüldüğü ailelerde de çocuklar rabdomiyosarkomlara daha sık yakalanmaktadır. Bu durum, bu hastalığın genetik olduğuna işaret etmektedir. Söz konusu klinik tablolar, malformasyonlar ve artmış kalıtsal kanser riski ile ilişkilendirilen karmaşık tablolardır. Yumuşak doku tümörü gelişiminde rol oynayabilecek kansere yatkınlık yaratan sendromlar‎ına örnek olarak nörofibromatozis‎, Beckwith Wiedemann sendromu‎, Li-Fraumeni sendromu‎, Gorlin-Goltz sendromu‎ ve Werner sendromu‎ sayılabilir.

Buna ek olarak, dış etkenlerin de yumuşak doku tümörü riskini destekleyebileceğine dair bulgular vardır. Bunlar arasında doğmamış çocuğun radyasyona maruz kalma‎sı (örneğin, annenin röntgen ışınları‎na veya ışın tedavisi‎ne maruz kalması sonucu), ebeveynlerin hamilelik öncesinde veya sırasında alkol veya uyuşturucu tüketimi ve çocuğun daha önce radyasyona maruz kalması yer almaktadır. Bu tümörlerin virüsler‎le bir bağlantısının olduğu da bilinmektedir. Örneğin, HIV‎ pozitif, yani bağışıklık sistemi baskılanmış çocukların Epstein-Barr virüsü‎ (EBV) enfeksiyonu yoluyla leiomiyosarkoma yakalanma riski artmaktadır.

Bununla birlikte, yumuşak doku tümörü olan hastaların çoğunda herhangi bir risk faktörü gösterilememektedir.

Hastalık belirtileri

Bir yumuşak doku tümörünün belirtileri (semptomları) tümörün bulunduğu yere ve yayılmasına bağlıdır ve bu nedenle çok çeşitlidir. Bu nedenle, burada sadece örnek olarak sık birkaç yumuşak doku tümörünün hastalık belirtilerini özetliyoruz:

• Yüzeye yakın gelişen yumuşak doku tümörleri, çoğu zaman ani ortaya çıkan, hızla büyüyen şişliklere ve ağrıya sebep olurlar. Ağrı ve şişlik sıklıkla spor gibi bir yaralanmaya bağlanır. Ayrıca, etkilenen organların – örneğin kollar ve bacaklar gibi – hareketinde kısıtlılık da görülebilir.
• Göz küresinde bir yumuşak doku tümörü olması halinde başta göz bebeği ağrısız bir şekilde öne çıkar (bu duruma Exophthalmus denir) ve göz kapağında şişme olur, lokal basınç sonucu ağrı olur. Görmede sorun yaşanması da mümkündür.
• Burun kısmında yumuşak doku tümörleri tanı sırasında eskiden beri süre gelen burun tıkanıklığı ve nezle semptomlarına sebep olabilirler.
• Kafatası çukurunun tutulması durumunda, beyin sinirleri çalışmayabilir ve bu durum yüzde felç veya çift görmeye sebep olabilir.
• İdrar ve cinsiyet organlarındaki tümörler ancak çok büyük oldukları zaman genel rahatsızlık hissi, idrar boşaltmada tıkanma/zorluk, vajinal kanama, kanlı idrar ve ağrı gibi belirtilere sebep olurlar.

Vücudun diğer kısımlarındaki yumuşak doku tümörleri, örneğin bir çocuk doktoru tarafından rutin muayene sırasında veya ultrasonografi‎ gibi bir görüntüleme yöntemi ile muayene sırasında çoğu zaman ele gelen veya görülebilen tümör kitlesi şeklinde dikkati çekerler. Tümörler sıklıkla ağrıya neden olmadıklarından hastalar kendilerini iyi hisseder.

Kuşkusuz burada anlatılanlar gibi şikayetleri olan her çocuk ve ergende her zaman yumuşak doku tümörü veya başka bir kötü huylu tümör bulunmayabilir. Buna rağmen bu tür semptom‎ların sebebinin deneyimli bir çocuk doktoru tarafından dikkatli bir şekilde aydınlığa kavuşturulması önerilmektedir.

Bilinmesinde yarar var: Yumuşak doku tümöründen şüpheleniliyorsa, çocuk doktoru hastayı çocuk ve ergenlerde kanser konusunda uzmanlaşmış bir hastaneye (pediatrik onkoloji/hematoloji merkezi)sevk etmelidir. Böyle bir merkezde yapılmayan başlangıç tanısı (görüntüleme yöntemleri‎ veya biyopsi‎) genellikle yetersizdir ve bu durum tedaviyi ve dolayısıyla hastanın prognozunu (yani iyileşme şansını) olumsuz etkileyebilir.

Tanı

Bir yumuşak doku tümörü şüphesi olduğunda, böyle bir tümörün gerçekten mevcut olup olmadığını belirlemek için kapsamlı tetkikler ve farklı alanlardan uzmanların işbirliği gereklidir. Eğer tümör saptanırsa, yumuşak doku tümörünün ne tür bir tümör olduğu ve hastalığın vücutta ne kadar yayıldığı açıklığa kavuşturulmalıdır. Bu soruların açıklığa kavuşturulması, hastanın ideal tedavisi ve prognoz‎u (iyileşme olasılığı) için bir ön koşuldur. Hastaların tanı ve tedavisi Avrupa kılavuzlarının yanı sıra Almanya pediatrik onkoloji ve hematoloji derneği'nin (GPOH) "Kooperatif yumuşak doku sarkomu çalışma grubu" (CWS) ve Avrupa pediatrik yumuşak doku sarkomu çalışma grupları birliği olan "Avrupa pediatrik yumuşak doku sarkomu çalışma grubu" (EpSSG) çalışmaları kapsamında yürütülmektedir.

Tümör saptanması için görüntüleme tetkikleri

Bir yumuşak doku tümörünü teşhis etmek için, ayrıntılı bir tıbbi öykü (anamnez) alındıktan ve fizik muayene yapıldıktan sonra ilk olarak görüntüleme yöntemleri‎ kullanılır. Tercihen, kontrast madde‎ içeren ve içermeyen bir manyetik rezonans görüntülemesi [manyetik rezonans tomografi‎, MRT] gerçekleştirilir. Bir tümör olup olmadığı bu standart yöntem yardımıyla tam olarak tespit edilir. Tümörün konumu ve büyüklüğü (organlar, kan damarları, sinirler gibi) komşu yapılara sınırları veya iskelet sistemindeki değişiklikler de bu yöntemle iyi görüntülenebilir.

Doku örneklemesi ve incelemesi

Tanıyı kesinleştirmek için, muhtemelen iyi huylu bir tümör söz konusu olsa bile (örneğin bir lipom veya hemanjiyom‎ gibi), her durumda doku örneği alınmalıdır. Doku örneklemesi (biyopsi‎), sarkom cerrahisinde de uzmanlaşmış doktorlar tarafından yapılmalıdır.

Alınan doku örnekleri daha sonra histoloji, immunhistolojik‎ ve moleküler genetiksel‎ yöntemlerle incelenir. Özellikle moleküler genetik‎ giderek daha önemli hale gelmektedir. Tetkikler, bir yumuşak doku tümörünün gerçekten mevcut olup olmadığını ve mevcutsa ne şekilde olduğunu belirlemeye yarar. Bu bağlamda, gelecekte yumuşak doku tümörlerinin çok hassas bir şekilde karakterize edilmesi söz konusu olacak ve bu da bireyselleştirilmiş – yani her bir hastaya göre uyarlanmış – tedavileri mümkün kılacaktır. Tümör dokusunun incelenmesi ve araştırılması bu nedenle son derece önemlidir.

Hastalık nispeten nadir görüldüğünden, alınan doku örneklerinin sadece tedavi eden hastanenin patolog‎ları tarafından incelenmesi değil, aynı zamanda pediatrik patoloji için referans bir merkeze – örneğin Bonn'daki GPOH'un Kooperatif yumuşak doku sarkomu çalışma grubu'nun (CWS) referans patoloğuna – gönderilmesi özellikle önemlidir. Bu tür bir merkez, Almanya'nın her yerinden belirli bir tümörün doku örneklerini alır ve böylece değerlendirme konusunda özel bir deneyime sahiptir. Tanı ayrıca örneklerin tamamlayıcı moleküler genetiksel incelemesi ile doğrulanır. Bu, tedavi için çok önemli bilgiler sağlayabilir. Ancak pek çok vakada, tümörlerin daha iyi tanınması için bilinmeyen faktörlerin araştırılması gerekmektedir.

Not: Moleküler inceleme için mutlaka yeni dondurulmuş taze tümör dokusu gereklidir. Bu nedenle, biyopsinin (doku örneği alınması işleminin) tümör işleme konusunda hem gerekli deneyime hem de gerekli olanaklara sahip uzman bir çocuk onkolojisi merkezinde yapılması özellikle önemlidir. Örnek artıkları tümör bankasında saklanır ve tümörlerin tedavisinde ilerleme sağlamak için bilimsel amaçlı kullanılabilir. Tümör bankası hakkında bilgilere buradan ulaşabilirsiniz.

Metastaz tarama tetkikleri ve evreleme sınıflandırılması

"Yumuşak doku sarkomu" veya "kötü huylu (veya orta derecede kötü huyluintermediyer) yumuşak doku tümörü" tanısı konulduktan sonra, hastalığın yayılımını netleştirmek için daha ileri tetkikler yapılır. Bu noktada da görüntüleme yöntemleri‎ belirleyici bir rol oynamaktadır.

Yumuşak doku sarkomları çoğunlukla akciğerlere metastaz yaptığından, röntgen muayenesi‎ incelemesi ve akciğerlerin bilgisayarli tomografi‎si (BT) vazgeçilmezdir. Ayrıca, karın ve pelvisin yanı sıra kafatasındaki metastazları tespit etmek için manyetik rezonans tomografi‎si (MRT) yapılır. Tüm yüksek derecede kötü huylu yumuşak doku sarkomlarında (G3 sarkomları), kemik iliğinin etkilenmiş olma olasılığını dışlamak için bir kemik iliği ponksiyonu‎ gerçekleştirilir. Hastalık ve tedavi durumuna bağlı olarak, metastazları araştırmak veya daha kesin olarak değerlendirmek için, örneğin ultrasonografi‎, lomber ponksiyon‎ (kafatası tabanındaki veya omurga boyunca yayılan tümörlerde beyin omurilik sıvısını incelemek için), tüm vücut MRT ve/veya pozitron emisyon tomografisi‎ (PET) gibi başka tetkikler de eklenebilir.

18-florodeoksiglukozlu pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET), – MRT (PET-MRT) veya BT (PET-BT) ile birlikte – metastaz şüphesi olan çocuk ve ergenlerde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Üstünlüğü, sadece kemik değil yumuşak doku metastazlarını da tespit edebilmesidir. Ancak şu ana kadar PET tüm kliniklerde mevcut değildir ve yumuşak doku sarkomları için kullanılabilirliği hala test edilmektedir.

Tedaviye hazırlık incelemeleri

Tedaviden önce, kalp fonksiyonlarını kontrol etmek için elektrokardiyografi‎ (EKG) ve ekokardiyografi‎, beyin fonksiyonlarını kontrol etmek için elektroensefalografi‎ (EEG), işitme fonksiyonu testi (odyometri‎), böbrek fonksiyonu testi ve çeşitli kan testleri gibi çeşitli organların rutin işlevsel kontrolü yapılır.

Önemli bilgi: Yukarıda sayılan bütün tetkikler her hasta için aynı kapsamda gerekli olmayabilir. Öte yandan burada sayılmayan ek tetkikler de gerekli olabilir. Tedavinin planlanması için yetkili tedavi ekibiniz hangi tanısal yöntemlerin size veya çocuğunuza uygulanmasının gerektiği konusunda sizi bilgilendirecektir.

Tedavi planlaması

Tanı konulup hastalığın yaygınlığı belirlendikten sonra tedavi planı yapılır. Tedavi ekipi planı hazırlarken, mümkün olduğunca kişisel ve hastaya uyarlanmış (risk adaptasyonlu) bir tedavinin gerçekleştirilebilmesi amacıyla, hastadaki prognoz‎ durumunu etkileyen belirli faktörleri (risk ve prognoz faktörleri‎ni) dikkate alır.

Yumuşak doku tümörü olan hastalarda önemli prognostik faktörler, örneğin, açıklanan tanısal yöntemler kullanılarak belirlenen tümörün tipi, yeri, boyutu ve yaygınlığıdır. Ayrıca hastanın yaşı da önemli bir rol oynar.

• Tümörün türü (yani histolojik‎ yapısı ve genetik‎ özellikleri), diğer faktörlerin yanı sıra, tümörün ne kadar hızlı büyüyeceğini ve hastalığın kemoterapiye veya diğer sistemik‎ tedaviye (örneğin, "yeni ajan" tedavisi) nasıl yanıt vereceğini etkiler: Örneğin, kemoterapiye duyarlı ve kemoterapiye duyarsız yumuşak doku sarkomları vardır. Tümörün türü metastaz‎ riskini ve nüks olasılığını da etkiler. Buna göre uzmanlar, elverişli (iyi) ve elverişsiz histoloji‎ (kötü) veya genetiğe sahip yumuşak doku tümörleri arasında ayrım yapmaktadır (ayrıca bkz. Bölüm "Tümör tipleri").
• Tümörün yeri, boyutu ve yaygınlığı (olası lenf bezi tutulumu ve metastazlar da burada dikkate alınır) cerrahi olarak tümörü çıkarma ve radyoterapi (ışın tedavisi‎) seçeneklerini belirler.
• Diğer yandan hastanın yaşı sistemik tedavi veya ışın tedavisi kararı alınmasında önemli bir rol oynamaktadır. Örneğin genç hastalar kemoterapiyi yaşlı hastalara oranla çok daha iyi kaldırmaktadır. Buna karşın üç yaşın altındaki çocuklarda (özellikle bir yaşın altında) ışın tedavisi çok nadiren, sadece seçili vakalarda uygulanır.

Her hasta için mümkün olan en iyi tedavi sonucunu, mümkün olan en düşük yan etki riski ve en düşük uzun vadeli yanetkilerle elde etmek amacıyla tedavi planlamasında tüm faktörler dikkate alınır.

Rhadomyosarkomlu hastalar, tedavi planlaması çerçevesinde – prognozun elverişli veya daha az elverişli olarak değerlendirilmesine bağlı olarak – farklı risk gruplarına (düşük risk grubu, standart risk grubu, yüksek risk grubu) ayrılırlar ve her durumda farklı tedavi planlarına göre tedavi edilirler. Almanya ve diğer Avrupa ülkelerinde, risk gruplarına göre sınıflandırma ve bu sınıflandırmaya uygun tedavi planı uygulaması, "Avrupa Pediatrik Yumuşak Doku Sarkomu Çalışma Grubu" (EpSSG) ve "Kooperatif Yumuşak Doku Sarkomu Çalışma Grubu" (CWS) tavsiyelerine göre yapılmaktadır.

Tedavi

Yumuşak doku tümörlü çocukların tedavisi çocuk onkoloji merkezleri tarafından yapılmalıdır. Ancak bu merkezlerde nöroblastom tedavisi konusunda tecrübeli doctor ve sağlık personeli bulunmaktadır ve bu merkezler modern tedavi yöntemleri hakkında bilgi ve deneyim sahibidir. Ayrıca bu merkezlerde çalışan doktorlar nöroblastom konusunda çalışan diğer merkezlerle sürekli iletişim halindedirler ve hastalarını sıklıkla güncellenen, birlikte oluşturdukalrı tedavi planlarına göre tedavi ederler.

Tedavinin hedefi çocuğu tamamen sağlığına kavuştururken olası erken ve geç yan etkileri olabildiğince aza indirgemektir.

Tedavi yöntemleri

Yumuşak doku tümörü olan çocuklar ve gençler için tedavi seçenekleri arasında ameliyat, radyoterapi (ışın tedavisi), sistemik tedavi (örneğin kemoterapi veya "yeni ajan" tedavisi) veya bu tedavi şekillerinin bir kombinasyonu yer alır.

Her bir vakada tedavinin nasıl olacağı (yani hangi tedavi yöntemlerinin hangi sırayla kullanılacağı) özellikle tümörün ince doku (histolojik) ve moleküler genetik‎ türüne, konumuna ve hastanın yaşına bağlıdır. Ayrıca tedavinin türünün tümör boyutuna, ameliyat edilebilirliğine ve kemoterapi duyarlılığına göre uyarlanması gerekir (bkz. Bölüm "Tedavi planlaması"). Yumuşak doku tümörü tedavisi sırasında çeşitli yan etkiler ortaya çıkabileceği için, tedavi sırasında eş zamanlı olarak bu yan etkilerin ortaya çıkmasını önleyici ve/veya bu yan etkileri azaltan destekleyici tedaviler (destek tedavisi‎) de uygulanır. Şu bölümde destek tedavisi‎ (supportif tedavi) hakkında bilgi bulabilirsiniz.

Kemoterapi

Kemoterapi tüm vücuttaki kanser hücreleriyle (sistemik‎ olarak) savaşır ve bu nedenle sistemik tedavi olarak da adlandırılır. Kemoterapi, hücre büyümesini engelleyen ve böylece tümörün ve mevcut olabilecek metastaz‎ların yok edilmesine katkıda bulunan ilaçların (sitostatik‎ler olarak adlandırılır) kullanılmasını içerir. Mümkün olduğunca çok kanser hücresini ortadan kaldırmak için (manyetik rezonans görüntüleme gibi görüntüleme yöntemleriyle görülemeyenler de dahil), prensip olarak, yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde özellikle etkili olduğu kanıtlanmış olan farklı hücre büyümesi ve tümör büyümesini engelleyici sitotoksik ajanların bir kombinasyonu kullanılır.

Rabdomyosarkomlar için yaygın olarak kullanılan sitostatik ilaçlar, örneğin Actinomycin D (daktinomisin olarak da adlandırılır), vinkristin, siklofosfamid, ifosfamid ve doksorubisin (= adriamisin) ve yetersiz yanıt varsa veya yüksek riskli durumlarda diğer ilaçlardır. Bununla birlikte, ilaçların kombinasyonu, dozajı ve tedavi süresi tedaviye veya risk grubuna bağlı olarak büyük ölçüde değişir. Sitostatik ilaçlar birkaç kemoterapi döngüsünde uygulanır. Arada, hastanın iyileşmesine yarayan tedavi araları vardır.

Lokal tedavi önlemleri

Kemoterapiye ek olarak, tümör cerrahi yöntemler (ameliyat‎) ve bazen de radyoterapi‎ ile lokal olarak kontrol altına alınır. Tümörü çıkartmak için cerrahi (rezeksiyon) kemoterapiden önce veya sonra yapılabilir (primer veya geç rezeksiyon) ve gerekli radyoterapi cerrahiden önce veya sonra yapılabilir (pre- veya post-operatif radyoterapi). CWS çalışma merkezi ve CWS referans uzmanları, bireysel vakalarda nasıl ilerleneceği konusunda tedavi merkezine tavsiyelerde bulunmaya hazırdır (hastanın CWS veri tabanına kayıtlı olması şartıyla). Rabdomyosarkomlu belirli hasta grupları için en uygun sıra yeni bir çalışma (FaR-RMS) çerçevesinde incelenecektir.

Ameliyat

Ameliyatın hedefi tümörün tamamen çıkarılmasıdır. Bu yüzden genellikle tedavi sürecinin ilerleyen aşamalarında, yani tümör kemoterapi ile küçültüldükten sonra planlanır. (Uzmanlar bu durumda "geç rezeksiyon "dan söz etmektedir). Bu özellikle kemoterapiye çok iyi yanıt veren yumuşak doku sarkomları için geçerlidir, kemoterapi ile tümörün küçülmesi beklenebilir. Bu tümörler arasında rabdomiyosarkomlar ve RMS'ye benzer şekilde davranan bazı tümörler bulunur (bu nedenle bunlara eskiden "RMS benzeri yumuşak doku sarkomları" denirdi).

İlk tedavi yöntemi olarak cerrahi (birincil tümörün çıkarılması) genellikle sadece görüntüleme tanısı temelinde hastayı hırpalamadan radikal bir tümör çıkarılması beklenebiliyorsa gerçekleştirilir. Bu sadece uygun bir yerde bulunan çok küçük tümörler için mümkündür. Kemoterapiye çok duyarlı olmayan bir yumuşak doku tümörü olan hastalarda, mümkünse primer cerrahi tercih edilebilir.

Ameliyat, tedavi merkezinde ilgili tüm disiplinlerin temsilcileriyle (pediatrik onkolog‎lar, cerrahlar, radyoterapistler, radyolog‎lar) dikkatlice tartışılır ve ameliyat hazırlığı yapılır. "Multidisipliner ekip değerlendirmesi" vazgeçilmezdir ve bazen birkaç kez gerçekleşir. Yumuşak doku tümörleri çok nadir görüldüğünden, ameliyatlar tercihen sarkom cerrahisinde uzun yıllara dayanan deneyime sahip bir merkezde yapılmalıdır.

Radyoterapi

Işın tedavisinde cilt üzerinden etkilenen bölgeye yüksek enerjili, elektromanyetik‎ ışınlar uygulanır. Işınlar tümör hücrelerin bölünmesini engelleyerek, ölmelerini sağlarlar.

Radyoterapi, yumuşak doku tümörü olan hastalarda ameliyattan sonra kalan tümörü yok etmede çok etkili bir yöntemdir. Genellikle tümörün çıkarılmasının mümkün olmadığı durumlarda, örneğin baş ve boyun bölgesinde rabdomyosarkomu olan hastalarda uygulanır. Tümörün konumu nedeniyle yayılma riski yüksek olan hastalar da (örneğin beyin zarları‎na yani meninkslere yakın veya göz çukurundaki tümörler için geçerlidir) prensip olarak ışınlanmalıdır. Öte yandan, tümörü primer cerrahi ile mikroskop‎ik olarak tamamen çıkarılabilen rabdomiyosarkom (RMS) veya RMS olmayan yumuşak doku sarkomu (NRSTS) hastalarında genellikle ek radyasyon gerekmez.

Kullanılan radyasyon dozu tümörün türüne, konumuna ve boyutuna, kemoterapiye verilen yanıta ve tümörün çıkarılmasının radikalliğine bağlıdır. Hastanın yaşı da dikkate alınır. Konvansiyonel radyoterapi, günlük 1,8 ila 2 Gy'lik tek dozlar halinde uygulanan yaklaşık 40 ila 50 Gray‎ (Gy) toplam radyasyon dozunu içerir. Uygun vakalarda, yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) gibi modern radyasyon yöntemleri de düşünülebilir. Belirli tümör bölgeleri veya yaş grupları için protonlarla ışınlama (proton tedavisi) giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Yeni tedavi yöntemleryeni ajan tedavileri

Yeni sistemik tedavi türleri (sistem tedavileri) "yeni ajan" tedavisi terimi altında özetlenmektedir. Bunlar, kemoterapiden farklı şekilde çalışan yeni ilaçlarla hedefe yönelik tedavileri içerir. Şu anda çocukluk çağında kullanılabilecek çok sayıda umut verici ilaç vardır, ancak şimdiye kadar çoğunlukla sadece bireysel tedavi denemeleri bağlamında kullanılmıştır. Yumuşak doku tümörleri için artık onaylanmış bir hedefe yönelik tedavinin örneği, NTRK-pozitif infantil fibrosarkomu olan hastalarda NTRK inhibitörü larotrectinib'in kullanılmasıdır.

Bilinmesinde yarar var: Gelecekte bu tür ilaçların daha fazla kullanıldığı çalışmalar planlanmaktadır. Çocukların bu tedavi çalışmaları kapsamında tedavi edilmeleri bireysel tedavi denemelerine tercih edilmelidir. Gelecekte tedavilerin iyileştirilmesine hizmet edecek değerlendirilebilir verileri elde etmenin tek yolu budur.

Rabdomiyosarkomlu hastaların tedavisi

Almanya ve diğer Avrupa ülkelerinde rabdomiyosarkomlu (RMS) hastalar "Avrupa Pediatrik Yumuşak Doku Sarkomu Çalışma Grubu" (EpSSG) ve "Kooperatif Yumuşak Doku Sarkomu Çalışma Grubu" (CWS) tavsiyelerine göre tedavi edilmektedir.

İlgili prognostik faktörlere bağlı olarak, rabdomiyosarkomlar şu anda dört farklı risk grubuna ayrılmaktadır: bir düşük risk grubu, bir standart risk grubu ve iki yüksek risk grubu. Gelecekteki Avrupa tedavi kılavuzu (ERN-Guidance) yüksek riskli hastalar için ortak bir "çok yüksek risk" grubu öngörmektedir – yani alveolar rabdomyosarkom ve lenf bezi tutulumu olan hastalar (lenf bezi pozitif ARMS) ve metastaz yapmış RMS hastalığı olan hastalar için.

Farklı risk gruplarındaki tedavi aşağıdaki gibidir:

• Düşük risk grubu: Düşük riskli grupta tedavi, tümörün tamamen çıkarılması ve yaklaşık 22 hafta boyunca vinkristin ve aktinomisin D (daktinomisin) ilaçları ile kemoterapiden oluşur.
• Standart risk grubu: Standart risk grubunda da cerrahi ve kemoterapi uygulanır; ancak vinkristin ve aktinomisin D'ye ek olarak ifosfamid de uygulanır ve hastalar genellikle ışınlanır (tedavi süresi yaklaşık 25 hafta).
• Yüksek riskli gruplar: En yüksek riskli iki grupta, tümörün yeri ve boyutuna bağlı olarak ya kemoterapi başlamadan önce ya da daha sonraki bir zamanda cerrahi tümör çıkarma işlemi gerçekleştirilir. Bu gruptaki tüm hastalar radyoterapi alır. Kemoterapi ifosfamid, vinkristin, aktinomisin D ve kısmen doksorubisin (= adriamisin) ile verilir ve yaklaşık 25 hafta sürer. Metastazı olan RMS hastaları – yukarıda belirtildiği gibi – gelecekte ERN kılavuzuna göre ortak yüksek risk grubuna dahil edilecektir.

Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomu (NRSTS) olan hastaların tedavisi

Rabdomiyosarkom dışı yumuşak doku sarkomları (NRSTS) grubundaki tümörlerin büyük çeşitliliği sadece büyüme davranışlarına, malignitelerine, ameliyat edilebilirliklerine ve kemoterapi hassasiyetlerine (kemosensitivite) yansımakla kalmaz; aynı zamanda bireysel hasta için düşünülen tedavi türü üzerinde de bir etkiye sahiptir:

Örneğin sinovyal sarkomlar ve farklılaşmamış sarkomlar gibi rabdomiyosarkomlarla benzer şekilde kemoterapiye duyarlı NRSTS'ler vardır. Bu tümör tiplerine sahip hastalar (eskiden "RMS benzeri yumuşak doku sarkomları" olarak adlandırılırdı) yüksek riskli RMS hastalarına çok benzer şekilde tedavi edilir (bkz. Bölüm "RMS hastalarının tedavisi"). Tedavi, tedavi grubuna bağlı olarak yaklaşık 25 hafta sürer.

"Yetişkin tipi" NRSTS olarak adlandırılan büyük bir nadir NRSTS grubu (yetişkinlikte de ortaya çıktıkları için böyle adlandırılırlar) genellikle kemoterapiye duyarlı değildir. Bu tip tümörleri olan hastalar için, tercihen yeni çalışmalar çerçevesinde yeni tedavi seçenekleri araştırılmaktadır (bkz. yukarıdaki "Yeni ajan tedavisi" bölümü). Bununla birlikte, bu nadir NRST'lerin diğerleri daha iyi huyludur; bu durumda tedavi esas olarak "geniş rezeksiyon" olarak adlandırılır, yani tümörün belirli bir "güvenlik marjı" bırakılarak cerrahi olarak çıkarılması, yani tümörün etrafındaki sağlıklı dokunun dahil edilmesi. NRSTS'li bazı hastalar için tedavinin türü tümörün büyüklüğüne ve ameliyatın başarısına da bağlıdır.

Bilinmesinde yarar var: Bu karmaşık (homojen olmayan) hastalık grubunda tedavi spektrumu çok geniştir ve bazı vakalarda yeni tedavi seçenekleri denenmektedir. Tedavi ekibiniz çocuğunuz/siz için olası tedaviler hakkında sizi bilgilendirecektir.

Nadir yumuşak doku tümörlü hastaların tedavisi (nadir tümörler)

Nadir görülen (genellikle orta derecede kötü huylu veya iyi huylu) yumuşak doku tümörü olan hastaların tedavisi esas olarak tümörün büyüme davranışına bağlıdır. Lokal olarak çok agresif büyüyen tümörler için (bu hem iyi huylu hem de orta kötü huylu tümörler için geçerli olabilir), tümörü çıkarmak için ameliyat her zaman tercih edilen tedavi değildir. Bu tümörlerin çoğunda önce büyümenin devam edip etmediğini görmek için beklenir, çünkü prensipte tümörün kendiliğinden gerilemesi de mümkündür. Bu gerçekleşmezse veya tü-mörün konumu komşu organları tehlikeye atıyorsa, tümörün türüne bağlı olarak düşük doz kemoterapi gerekebilir. Bu arada, her vakada mevcut olan genetik değişikliklere dayanan, hedefe yönelik tedaviler olarak adlandırılan daha yeni tedaviler de sıklıkla mümkündür.

Metastaz veya hastalık tekrarı (nüksü) olan RMS hastalarının tedavisi

Önceki "CWS Kılavuzu" ve gelecekteki Avrupa ERN Kılavuzuna göre, metastatik rabdomiyosarkomlu hastalar kemoterapi alır. Lokal tedavi (radyasyon, cerrahi) önemli bir rol oynar.

Kemoterapi iki aşamadan oluşur: Çeşitli ilaçlarla yoğun kemoterapiyi ardından sitostatik‎ ilaçlar olan siklofosfamid ve vinorelbin ile idame kemoterapisi uygulanır. Bu sitostatik ilaçlar kısmen tablet formunda (ağızdan) ve kısmen de haftalık intravenöz‎ dozlar halinde uygulanır, böylece tedavi neredeyse tamamen ayakta tedavi temelinde gerçekleştirilebilir. Toplam tedavi süresi yaklaşık bir yıldır. CWS kılavuzuna göre trofosfamid, idarubisin ve etoposid (kısaca: O-TIE) ilaçlarıyla tamamen oral bir idame tedavisi de prensipte mümkündür; bu durumda da tedavi bir yıl veya bazı durumlarda daha uzun sürer.

Özellikle olumsuz gidişata (prognoza) sahip hastalar deneysel çalışmalar olarak adlandırılan çalışmalara katılabilirler. Bu tür deneysel tedaviler çocuğunuz için uygunsa, tedavi ekibiniz sizi buna göre bilgilendirecektir. Kemoterapiye yanıt vermeyen veya hastalığı nükseden hastalar için tedavi önceki tedaviye göre yapılır. Genelde, olağan tedavi planlarında yer almayan, ancak en son araştırma sonuçlarına dayanarak umut veren farklı ve bazen yeni ilaçlar kullanılır.

Tedavi iyileştirme araştırmaları / veri bankası

Büyük tedavi merkezlerinde yumuşak doku tümörlü çocuk ve gençlere ve hastalıkları tekrar nükseden hastalara standart tedavi protokollu tedaviler uygulanmaktadır. Tüm bunların ortak amacı, hastaların hayatta kalabilme oranlarını arttırmak ve aynı zamanda tedaviye bağlı olumsuz geç yan etkilerin azaltılmasıdır. Bu tür tedavi protokollerine uygun tedavi şimdiye kadar tedavi iyileştirme araştırmala tedavi iyileştirme araştırmaları‎ kapsamında yapılmaktadır. Tedavi uyarlama araştırmaları Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji (GPOH‎‎) kurumu kapsamında geliştirilen, denetlenen ve düzenli olarak en yeni bilimsel verilere göre uyarlanan kontrollü klinik araştırmalardır.

Bir çalışmanın parçası olarak tedavi edilemeyen hastalar için (gelecekte, örneğin FaR-RMS çalışmasında), ilgili tüm hasta verilerini kaydetmek için bir kayıt (SoTiSaR / 2024 yılından itibaren SoTiSaR 2.0) mevcuttur. Bu hastalar, daha önce CWS Kılavuzuna (CWS çalışma merkezinin bir kılavuzu) göre, gelecekte ise rabdomiyosarkomlu hastalar için Avrupa kılavuzuna (ERN Kılavuzu) göre şu anda önerilen standart tedaviyi almaktadır. Buna ek olarak, bazı hastalar için 30 Haziran 2019 tarihine kadar randomize bir çalışma (CWS-2007 HR) mevcuttu. Rabdomiyosarkom veya rabdomiyosarkom nüksü (FaR-RMS) olan hastalar için yeni bir çalışmanın başlaması 2023/2024 için planlanmaktadır.

CWS Çalışma Grubunun kayıtları, kılavuzları ve çalışmaları hakkında daha fazla bilgiye buradan ulaşabilirsiniz. Güncel ayrıntılar CWS Çalışma Grubu'nun ana sayfasında da bulunabilir: https://www.klinikum-stuttgart.de/cws/home

Prognoz

Yumuşak doku tümörlü çocukların ve gençlerin iyileşme şansı çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunların arasında en önemlileri özellikle tümörün konumu ve büyüklüğü, tanı sırasındaki dağılımı, ameliyatla alınması olanağı ve hastanın yaşıdır.

Son kırk yılda, tedavi iyileştirme araştırmaları‎arı çerçevesinde standartlaştırılmış tedavi sayesinde, yumuşak doku tümörü olan hastaların sağkalım oranı önemli ölçüde iyileşmiştir. 1970'lerin sonunda tüm çocukların sadece %30 ila 40'ı uzun vadede hayatta kalırken, tedavideki sürekli iyileşmeler sayesinde 10 yıllık hayatta kalma oranı artık ortalama %70'in biraz üzerindedir.

Uygun koşullarda vakaların %80'inden fazlasında uzun süreli sağkalım gözlenebilir. Buna karşılık, tanı anında ameliyat edilemeyen büyük tümörlü hastalarda uzun süreli iyileşme olasılığı azalır. Aynı durum, tanı anında lenf düğümleri‎ tutulumu ve/veya vücudun diğer bölgelerinde metastaz‎ları olan hastalar için daha da büyük oranda geçerlidir. Örneğin, metastatik RMS benzeri yumuşak doku sarkomu olan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %20 ila 30 arasındadır. Bu hastalar için de sağkalım oranını iyileştirmeye yönelik çalışmalar yürütülmektedir.

Önemli uyarı: Yukarıda sözü edilen iyileşme oranları istatistiksel verilerdir. Bunlar, yalnızca yumuşak doku tümörüne hastalığına yakalanan hastaların tamamı için önemli ve gerçeğe uygun bir ifade oluşturmaktadır. Bir hastanın iyileşeceği veya iyileşmeyeceği konusunda istatistiğe dayanarak birşey söylemek mümkün değildir. Çocuğunuzun hastalığının türünün prognostik tahminiyle ilgili sorularınız olması halinde, lütfen tedavi ekibine başvurun.

Yumuşak doku tümörleri (388KB)
yazar: Maria Yiallouros
03.07.2023